病人离院请假条怎么写范文

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住院病人离院请假条

xx医师：您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日xx时至xxxx月xxxx日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人(签名+指模)：

电话：

同意医生：

时间：xx年xx月xx日xx时

住院患者离院请假条

患者 因 现在 医院住院治疗， 因 (说明具体请假原因)需请假外出，保证 年 月 日 时准时返院，并同意：

1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;

3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;

5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;

6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;

7凡病情危重者一律不得请假，

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

有效联系电话; 请假时间 年 月 日

准假医师签字： 患者或家属签字：

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