交通事故造成人体损伤致残程度鉴定申请书范文

交通事故造成人体损伤致残程度鉴定申请书

申请人：**，男，汉族，联系电话：***.

申请事项

请求人民法院依法委托有资质的鉴定机构对申请人因本次交通事故造成的损害，依照《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级鉴定。

事实与理由

2020年7月30日15时10分许，**（现羁押于朔城区看守所）驾驶晋BC7195/晋BSH29挂解放牌重型半挂车沿国道109线由西向北行驶至519KM+200m处时，与沿平鲁区凤凰镇北固山路段由东南向西北斜向行驶的申请人驾驶的宝岛牌电动三轮车相撞，致使申请人受伤，乘车人张亚女死亡的交通事故，该事故经202朔州市公安局交通支队作出朔公交复字结论【2020】第005号事故认定书，认定**负事故主要责任，申请人负事故次要责任。申请人因本次事故造成肋骨骨折、骨裂、神经衰弱等伤情，为查明本案基本事实，确定申请人的经济损失，现请求贵院委托鉴定机构对申请人因本次交通事故造成的损害，依照《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级鉴定。

此致

平鲁区人民法院

申请人：

二0二一年 月 日