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事故调查报告报告篇1

大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告

发布日期：20xx-12-30信息来源：无浏览次数： 84 打印：打 印

20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。

事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与img worldwide，inc（以下简称img公司）签订全面管理协议，由img公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，img公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。

大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。

3.大连东然管道安装中心

企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。

（二）事故涉及的燃气设施情况

1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）

该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36 m2）、一座配电室（建筑面积30.69 m2）、2个液化石油气地下储罐（2×10 m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。

2.燃气管道设施情况

气化站通过地下pe管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为g 2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4 h，最小流量为0.025 h，最大工作压力为30 kpa，转速1.2r，燃气表上方设阀门。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生地点、时间

事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。

经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。

（二）事故发生经过

20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。

（三）事故现场情况

1.职工食堂基本情况

该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。

2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况

根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。

（四）事故应急处置情况

事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。

120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。

公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。

甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。

市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。

在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。

本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。

三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失

事故类别：其它爆炸。

人员伤亡: 事故造成2人死亡。

事故等级：一般事故。

直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2×6000）天，直接经济财产损失为285万元。

四、事故原因及性质

经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：

（一） 事故直接原因

1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的fisher 99l型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过g 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kpa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。

2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。

（二）事故间接原因

1.大连东然管道安装中心

（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。

（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动

切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。

（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。

（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。

（三）事故性质

经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;

2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对责任人的行政处罚建议

1.大连东然管道安装中心

（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；

（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;

（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗

谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;

（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。

2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;

（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;

（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。

3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。

（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。

（三）对事故相关单位的行政处罚建议

1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：

（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识

我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。

（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任

燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。

事故调查报告报告篇2

一、事故发生经过：

在20xx-3-4日晚上，时间22：00左右，钻孔b部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关，导致左手四根手指被剪床剪掉发生重大工伤事故。厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医院进行治疗。经过医院抢疗，将中指和无名指接好，小指和食指无法接好，直接截肢处理，现在上海医院住院治疗中。

二、事故原因分析及性质：

1、员工操作方法有误，对培训的安全知识疏忽，警惕心不够所致。

2、对员工的安全预防纠正，对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视，规范的操作动作未按要求操作。

3、老厂设备没有防护挡板，刀口裸露很容易发生工伤事故。

三、纠正及预防措施：

1、新员工必须培训上岗，能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。

2、对老员工也要做定期的培训，工序存在的安全隐患，开工前的检查。

3、老厂设备没有安全防护挡板，故以后所有垫板铝片都在钻孔a部完成，拉回去，决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。

4、管理人员随时监督发现有违规作业的，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。

5、针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为，一旦发现重罚。

报告人：黄红军

20xx-3-4

事故调查报告报告篇3

编号：

企业职工因工伤亡事故调查报告书

事 故 名 称： xx厂“1.23”李x重伤事故

填表单位（盖章）： 北京xx化 工 一 厂

审核人：

填表时间： 20xx年2月4日

一、企业详细名称：xx化工一厂 通讯地址：北京市房山区xx路x号 企业委托法人姓名：xxx

联系电话：010-xxxxxxxx邮编xxxxxxx

二、企业经济类型：全民所有制 国民经济行业：石油化工行业 隶属关系：中央在京企业 直接管理部门：中国石化

三、事故发生时间：

四、事故地点：xx厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。

七、事故严重级别：重伤

九、本次事故损失工作日：90日 直接经济损失：待计

十、事故经过： 低压车间职工李x上第二个中班李x按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去b线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李x送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低压车间操作工李x，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。

2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。

十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：

(1)、李x安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李x一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。

(2)、事故当时车间值班人员赵xx以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张xx，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵xx和张xx一月份、二月份奖金。

(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：

①.扣除车间主任宋xx一月份、二月份奖金； ②.扣除车间书记付x一月份、二月份奖金； ③.扣除车间副主任王xx一月份、二月份奖金；

(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。

(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。

(6)、副厂长温xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。

(7)、厂长马xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

(8)、党委书记刘xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

事故调查报告报告篇4

编号：（20xx）-001

1．安全事故发生场地：金工车间

2．事故发生时间： 20xx年2月 17日 14：00到14：15

3．事故类别：一般安全事故

4．事故级别：x级

5．事故详细经过：（填写不下可另附纸）

冲床操作工泮雪琴在进行机壳钢板下料作业时，由于忽视安全操作规程，嫌安全夹使用影响送料速度，私自不用安全夹，在左手取料未及时收回的瞬间被冲压，后送医院拍片检查，医生诊断，造成左手食指软组织缺损的伤害。

6．事故原因分析

这是一起由于违反安全操作规程而引起的事故，本次工伤事故是人的不安全因素所致。

1) 员工操作时注意力不集中，思想麻痹；

2）安全意识不强，不使用安全辅助工具操作冲压设备；

3)未对泮某的行为进行制止，监护不到位；

4)该车间对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。

7.事故的处理和预防事故重复发生的措施：

这次安全事故后，于当天上午11时在金工车间召开事故现场分析会，针对我们公司的工人的安全意识差，安全管理力度不够的现状，现要求生产部加强

安全工作管理，提出整改措施：

1）加强工人的安全教育；

2)整改各车间各项安全防护设施 ；

3）加强车间安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。

8、处理意见

1）对车间副主任王杰，罚款50元；

2）对违反操作规程员工泮雪琴，罚款20元。

9.参加调查人员：

事故责任人：

负责人签名：

制表人签名：

制表日期

事故调查报告报告篇5

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附：1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单

4、调查组成员会议签到单

5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

事故调查报告报告篇6

20xx年9月6日上午7时29分，甘肃省庆阳市环县环城镇城东塬通村公路0公里+450米处发生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受伤，直接经济损失约500万元。

事故发生后,甘肃省委书记xxx、省长刘伟平分别作出重要批示，要求认真做好节日期间交通安全工作，强化县乡道路交通管理，总结事故教训，依法依规查处事故，举一反三，坚决防止违规超载问题，杜绝类似事故发生，确保群众生命安全。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号)的规定，20xx年9月7日，甘肃省人民政府成立了由省安监局牵头、省监察厅、省公安厅、省总工会、庆阳市人民政府及有关部门组成的事故调查组(下设综合组、管理组、技术组三个小组)，邀请甘肃省人民检察院、庆阳市人民检察院和环县人民检察院参加，开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)驾驶人情况。

肇事驾驶人李xx，男，汉族，生于xx年2月20日，家住甘肃省合水县太白镇苗村，身份证号，无机动车驾驶证，在交通事故中受伤后因抢救无效于当日12时40分死亡。

(二)车辆情况。

肇事车辆甘m25656号“时风”牌自卸三轮汽车，20xx年6月24日初次登记，检验有效期至20xx6月23日，登记机动车所有人为甘肃省庆阳市环县虎洞乡高庙湾村药王洞队张鑫峰。车辆驾驶室核载2人，核定载质量0.5吨，发生事故时驾驶室乘坐2人，货厢内乘坐12人。

(三)事故发生单位情况。

庆阳市福明园林绿化有限公司，20xx年9月20日经庆阳市工商行政管理局西峰分局批准注册成立，注册地址庆阳市西峰区北城巷205号，法人为祁福明，注册资本人民币200万元。持有林木种子生产、经营许可证，城市园林绿化三级企业资质，可以开展造林、城镇绿化、经济林和花卉等苗木生产经营活动。

(四)事发路段情况

事发路段属于环县通村公路c011线(环县环城至城东塬村)，路线全长6.292公里。设计时速20公里/小时，路基宽度6.5米，行车道宽4.0米，路面结构为沥青碎石面层。最小半径为15.1米，纵坡值12.9%。弯道外侧路肩设有凸面镜一面，现场来车方向50米、前方100米处各有弯道警告标志牌一块。经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合《甘肃省农村公路村道工程技术标准》。事故发生时天气阴天。

(五)检验鉴定情况。

1.尸体检验情况。经环县公安司法鉴定中心对11名死者尸体进行检验，8名死者系颅脑损伤合并胸腹腔多脏器损伤死亡，3名死者系颅脑损伤死亡。

2.车辆技术检验鉴定。经甘肃陇通司法鉴定所鉴定，甘m25656号“时风”牌自卸三轮汽车转向系统符合国家相关技术标准;制动系统左后制动分泵陈旧性漏油(皮碗胀开，局部脱出泵体)，左后制动鼓局部发蓝有过热现象，分析认为，该车制动系统事发前不符合gb7258-20xx《机动车运行安全技术条件》的基本要求，当时制动系统安全技术状况不正常;事故发生时三轮汽车瞬时车速为37—39公里/小时(路段设计时速20公里/小时);车辆在事故发生时的变速箱完好，工作正常;事发时该车档位为空挡。

3.驾驶人血液酒精含量检验情况。经委托庆阳市道路交通安全协会司法鉴定所鉴定，驾驶人李世存血样血液酒精含量为0。

二、事故经过及救援情况

(一)事故经过。

20xx年9月6日，庆阳福明园林绿化有限公司下属施工队负责人段振孝带领12名工人乘坐李世存(施工队工人,无驾驶证)驾驶的甘m25656号自卸三轮汽车从环县环城镇城东塬村住地向七里沟方向沿通村油路行驶，其中部分人员去七里沟小流域水土保持综合治理工程补种树苗，一部分去环县县城。7时29分，车辆由北向南经过环县环城镇环城至城东塬通村公路0公里+450米处下坡向右急弯路段处，车辆失控向左侧翻，与道路外侧防撞墙相撞，造成2人当场死亡，9人经抢救无效死亡。

(二)事故应急处置情况。

20xx年9月6日7时32分，环县公安局110指挥中心接到附近群众报警后，立即安排环县公安局交警大队赶赴现场，按要求逐级上报了事故情况，庆阳市交警部门迅速启动《重特大道路交通事故应急处置预案》。夏红民副省长(庆阳市委书记)和庆阳市领导接到报告后，迅速启动突发事件应急机制，组织相关部门在第一时间赶赴现场，全力以赴开展伤员救治工作。省政府公安、安监、卫生、农牧等有关部门及时赶赴现场，组织指导事故救援工作。国家安监总局、公安部也派员赶赴事故现场指导事故救援和处置工作。

截止9月8日，11名死者均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，3名伤者已转入庆阳市人民医院治疗，伤势平稳，受害者家属情绪稳定。

三、事故原因及性质

(一)直接原因。

李世存无证、非法驾驶制动系统安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》基本要求的自卸三轮汽车，违法载人，在急弯下坡路段空挡行驶，超过道路设计速度，造成车辆失控侧翻，是本起事故的直接原因。

(二)间接原因。

1.庆阳福明园林绿化公司下属的施工队安全管理混乱，长期放任施工人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车，对于事故发生负有直接管理责任。

2.庆阳福明园林绿化公司安全生产责任落实不到位，对下属施工队安全管理不到位，对所属人员安全培训不到位，未能及时发现施工队人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车的行为，对于事故发生负有主要管理责任。

3.庆阳市环县环城镇农村道路交通安全管理站作为环城镇管理道路交通安全的专职机构，对外来施工队的驾驶人、农村机动车情况摸排不到位，未及时将驾驶人李世存，甘m25656号自卸三轮汽车纳入交通安全管理站管理范围，对于事故发生负有重要管理责任。

4.庆阳市环县环城镇党委、政府对镇农村道路交通安全管理站督导不到位，对农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有直接领导责任。

5.庆阳市环县交警大队加挂农村道路交通安全管理大队牌子，作为农村道路交通安全管理执法机构，未认真履行工作职责，对农村道路交通安全管理站指导督促不力，未及时发现庆阳福明园林绿化有限公司的施工队在辖区路段无证驾驶，货车违规载人的违法行为，对于事故发生负有重要监管责任。

6.庆阳市环县县委、县政府对县交警大队、农村道路交通安全管理站督导不到位，对相关部门农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有领导责任。

(三)事故性质。

经调查认定，庆阳市环县“96”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

(一)免于追究刑事责任人员。

1.xxxx，甘m25656号自卸三轮汽车驾驶员，无证驾驶且违规使用货车载人，在通村道路下坡急弯路段行驶时临危处理不当，导致车辆侧翻造成事故发生，对事故负有直接责任，因本人在事故中死亡，不予追究责任。

2.xxxx，庆阳福明园林绿化公司下属施工队负责人，对施工队务工人员安全管理不到位，未及时制止工人李世存长期无证驾驶农用汽车及违规载人违法行为，对事故发生负有直接管理责任，因本人在事故中死亡，不予追究责任。

(二)追究刑事责任人员。

xxxx，庆阳福明园林绿化公司总经理，全面负责公司生产经营行为。未认真履行安全生产第一责任，未与务工人员签订劳动合同，未对务工人员进行安全教育培训，以涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

(三)建议给予政纪处分的人员。

1.xxxx，中共党员，环县环城镇农村道路交通管理站干部，负责农村道路安全管理工作。对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位，开展交通安全宣传和隐患排查不到位，对事故的发生负有直接管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记大过处分。

2.xxxx，中共党员，环县环城镇副镇长，兼任环城镇农村道路交通安全管理站站长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位，对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位，开展交通安全宣传和隐患排查不到位，对事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政降级处分。

3.xxxx，中共党员，环县环城镇镇长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位，未能督促镇农村道路交通安全管理站落实对外来驾驶人、农用车辆的安全管理和隐患排查，对事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记大过处分。

4.xxxx，中共党员，环县环城镇党委书记。对辖区安全生产管理责任落实不到位，未及时发现镇农村道路交通安全管理站履职不到位的情况，对事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予党内严重警告处分。

5.xxxx，中共党员，环县公安局交警大队副大队长，分管秩序巡查工作。对辖区农村道路安全管理责任不落实，采取管控措施不力，未及时发现和纠正事故车辆无证驾驶和违规载人的问题，对事故发生负有主要监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记过处分。

6.xxxx，中共党员，环县政府党组成员(副县级)、县公安局局长。对县公安局交警大队在道路交通安全管理过程中存在的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议进行行政记过处分。

7.xxxx，中共党员，环县县委常委、县政法委书记。对政府相关部门在道路交通安全管理工作中存在的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议进行行政记过处分。

(四)相关问责建议。

1.建议庆阳市安监局对庆阳福明园林绿化公司给予50万元经济处罚。

2.建议庆阳市人民政府向甘肃省人民政府作出书面检查;建议责成环县人民政府向庆阳市人民政府作出书面检查。

五、整改措施建议

庆阳市环县“96”重大道路交通事故后果非常惨痛，影响十分广泛。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关部门的监管责任，推进安全生产“六打六治”打非治违活动和，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

(一)强化基层政府道路交通安全组织领导。

庆阳市人民政府要进一步加强道路交通安全工作，将其纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，地方行政首长要对道路交通安全负总责，并将道路交通安全工作纳入政府工作重要议事日程，定期分析研判道路交通安全形势，研究部署重点工作。要制定道路交通安全专项规划，将政策适当向道路交通安全管理部门倾斜，强化对乡(镇)交通安全管理机构的监督管理，完善管理人员配置，进一步落实监管责任。

(二)加强农村道路安全管理。

环县人民政府要加强对乡(镇)政府道路交通安全管理站的监管力度，不断强化对辖区各类车辆、驾驶人和的管理，及时发现乡村道路上各类行车行为，力争将安全隐患消除在源头和萌芽状态。加大对农村道路安全管理机构的人员编制、经费方面的支持，不断完善农村道路安全设施，改善农村道路安全通行条件，引导农村客运交通健康发展，建立农村道路客运网络，提高农村道路客运覆盖率。

(三)强化重点车辆的全过程监管。

庆阳市公安交警部门要强化驾驶人培训和考核管理，特别要严格客货运驾驶人、低速载货汽车驾驶人从业资格审核与培训考试，严把驾驶人聘用管理关。交通运输部门要加强对长期在本地经营的异地客货运车辆和驾驶人安全管理，力争实现客货运驾驶人从业情况、交通违法行为、交通事故等信息共享。不断加强长途客车、危险品运输车辆、农用低速载货汽车、公交车等重点车辆的日常安全管理。严格机动车登记检验、使用维修和报废等管理，加强重点车辆安全技术检验和营运车辆综合性能检测，对安全状况不符合标准的，一律不予注册登记和通过检验。

(四)严厉打击各类道路交通违法违规行为。

各级相关管理部门要在吸取事故教训的基础上，加强公路巡逻管控，下大力气整治各类违法违规行为。加大对营运客车、危险货物运输车等重点车辆检查力度。公安交警部门负责打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等交通违法行为;交通运输部门负责查处超限、违规运输危险品、无从业资格驾驶营运车辆、客运车辆不按规定线路行驶等违法违规行为;农机部门负责整治变型拖拉机超速超载、违规载人、无牌无证等违法违规行为。

(五)推进道路交通安全宣传教育。

负有道路交通安全管理职能的各部门要加大宣传教育力度，大力开展交通安全进单位、进社区、进农村、进学校、进家庭等“五进”宣传工作，借助多种宣传载体和媒介，教育群众乘有证车、安全车，自觉抵制货运车辆非法载客、超载、疲劳驾驶、酒后驾驶，强化对驾驶人、农村群众、学生等重点群体交通法规和交通安全常识的宣传力度，提高全社会交通参与者的安全意识，鼓励和引导广大群众举报严重交通违法行为。

事故调查报告报告篇7

x年x月x日x时x分，位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相干规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。

一、事故基本情况

此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：

1。事故发生单位及相干责任单位的基本情况；

2。单位及相干职员资质情况；

3。事故点事发前的不安全状态；

4。单位安全管理情况；

5。所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。

二、事故发生经过及救济情况

1。事故发生经过

客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。

重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。

2。应急救济情况

简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。

三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失

1。伤亡职员情况 2。事故直接经济损失

四、事故发生缘由和事故性质

1。事故发生的缘由

（1）直接缘由

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

（2）间接缘由

主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。

2。事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任职员和单位的处理建议

1。建议移送司法机关处理的责任职员；

2。建议给予党纪和行政处罚的责任职员；

3。建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；

4。建议依企业内部规章制度处理的责任职员。

责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。

责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1。调查组的组建

包括两项内容：

（1）调查组组建文件；

（2）调查组职员名单（表格），表格名为事故调查组职员名单，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2。事故现场示意图

图形用a4纸按比例绘制（建议使用cad制图），具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。

3。事故直接经济损失明细

4。事故伤亡职员情况

建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为xx事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

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