事故调查报告范文
1. 事故名称
x年x月x日xxxx异常
2. 基本信息
事故发生日期/时间 | xxx | 车间/部门 | 生产车间 |
事故发生地点 | xxx | 目击者 | xxx |
3. 事故类别
生产事故
4. 事故严重程度级别
事件性质较为严重,可能导致一整批物料报废。
事件后果不严重,可以挽回。
5. 受伤人员情况
x
6. 财产受损情况有无
受损设备/物料 | xxxx |
预计损失(人民币) | xxxxx |
7. 事故描述
背景 |
xxx批xx溶液生产,使用的是新的100ml规格药瓶,代码CM00114,此次使用前从未使用过,也未对其特性进行深入研究。 |
事故经过 |
1、x月x日xx 开始灌装xx溶液(批号xx批)。灌装开始时,xx、xx等技术员没有对新瓶子的装量进行检查,也没有制作灌装样品作为指导。 2、灌装过程中,车间技术员xx发现瓶口封不严,是因为瓶盖没有拧紧导致,立刻通知了灌装人员。xx再次要求拧紧后,灌装瓶盖还是没有拧紧。于是,在此情况下,他让外部检查人员在封口后拧紧瓶盖,不管是否封口好,均等待后续再全部拧开检查。 3、下午xx左右,xx回到车间,发现有瓶盖拧不紧后,立刻要求必须拧紧瓶盖。但后续依旧陆续有部分瓶盖没有拧紧。xx灌装完成。 4、灌装完成后,xx检查装量是否合格时发现,瓶身上的100ml刻度仅有96.5ml数量。再检查其余灌装品后发现,有大量在刻度线左右的灌装品,说明就存在大量装量不合格的成品。 |
调查发现 |
1、封口不严可能有两方面原因:一是瓶盖拧不紧,二是瓶口打湿; 2、灌装装量不合格,有三方面原因导致:一是生产前未摸透药瓶的详细数据;二是灌装时未制作合格品的样品作为参照;三是灌装后装量未检查导致。 3、准备不充分:未考虑瓶盖的伤害;未考虑人员不足。 4、处理不及时:发现问题未彻底解决,只考虑了补救措施。 5、时间安排不合理:仅留2小时操作时间,未留有充足空余时间,导致操作人员求快而不求质量。 6、人员分工不明确:工艺员分工不明确,对工作内容没有清晰认识。 |
8. 已采取的紧急措施
1.x月x日,xx安排人员将整批xx药瓶重新过电磁封口机再次封口;封口完成后,按照装量重量下限选择出不合格药瓶。然后,将所有瓶盖拧开检查,装量合格、封口完好的重新拧紧按照合格品存放;装量不合格但封口完好的放一边等待处理;封口不合格的直接废弃。完好的合格品约xx瓶,待处理品约xx瓶,不合格品约xx瓶。 |
2. 事故原因分析
直接原因分析 | |
01 | 灌装前未进行试验。 |
02 | 拧盖不紧。 |
03 | 检查人员未检查装量。 |
间接原因分析 | |
01 | 领导人员未能在岗 |
02 | 领导人员未能提醒重视 |
根本原因分析 | |
01 | 松懈大意:生产前未对瓶体数据进行收集,也未进行模拟操作试验。 |
02 | 安排不合理:人员分工、时间安排不合理 |
03 | 发现问题没能立刻解决:不能因为有后续处理手段,就任凭问题存在。 |
04 | 未严格按照工序流程操作:灌装前装量调节、罐装中的检查均未按照要求进行。 |
3. 纠正及预防措施
序号 | 措施 | 责任人 | 目标日期 | 责任人签名 | 完成日期 | 状态确认 |
01 | 整批聚维酮碘重新拣选,排除不合格品 | xx | xx | |||
02 | 对所有人员进行培训教育,使其充分认识此次事件的严重性 | xx | xx | |||
03 | 分工明确,再次强调严格按照工艺要求操作 | xx | xx |
4. 相关附件
无
5. 事故处理意见
对涉及人员进行批评教育,使其充分认识此次事件的严重性。
对部门领导人员xx进行处罚。