人民医院医疗质控检查结果小结范文

(作者:昔日1088时间:2020-09-15 11:15:27)

人民医院医疗质控工作小结

本年度检查结果,门诊处方、门诊病历、在架及归档病历检查质量较去年稍有好转,在抗菌药物临床合理应用、医疗“三合理”工作以及临床路径的推广方面,本年度取得较大的进步。但是在医疗纠纷投诉及赔偿方面,较去年明显增多。现将本年度检查结果小结如下:

1、2013年度全院总体终末质量评定:

全院治愈好转率94.8%,病死率0.2%,病房抢救成功率85.7%,门诊与出院诊断符合率94.7%,入院与出院诊断符合率99.8%,住院三日确诊率100%,院内感染率0.2%,病床周转次数5.1次/月,出院病人平均住院日8.6天,以上各指标均达标;病床使用率120.2%超标运作。

2、住院诊疗工作质量评定:

三级查房中主任医师查房次数不够,住院医师查房部分不够2次/日;危重病人仍有上级医师查房次数不够现象;住院病历及病程记录不能及时完成,出院病历延迟归档现象仍未完全解决;部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷;交接班仍有漏填现象;部分病例诊断记录仍不规范;治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。

3、住院病历终末质量评定:

本年度我院为提高自身病历质量,在院内检查的同时也将病

历多次送至外院检查。结合院内外检查,现评定如下:

住院在架病历评定

2003年6月份开始,医院加强了对我院住院在架病历质量管理。2013年度共出院超3万人次,我们抽查了约4000余份病历,存在问题:病历书写及时性较差,上级医生审签不及时,病历内涵质量下降,违规用药(特别是抗生素)严重等等。各科室主任与各位医师应对此项工作给予足够的重视。年度考核累计扣款**元,主要以诫勉谈话为主。

住院病历终末质量评定

本年度共抽查住院病历5230份。根据《江苏省病历书写规范》的要求进行检查。检查结果:甲级病案率(90.53%),查到96份丙级病历。现存在的主要缺陷是:缺术前上级医师查房记录;缺病程记录;缺阶段小结;缺输血同意书及输血同意书一般项目填写不全(主要是同意书中各项辅助检查不填);病案首页填写不全;缺出院诊断或修正诊断;缺新入院患者连续三天病程记录;缺术前上级医师或手术医师查房记录;缺上级医生签字;缺辅助检查;字迹潦草、不能通读;非患者本人签字的同意书,缺患者本人授权委托书;应讨论的病例术前讨论记录中无术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求;以及诊断不确切、依据不充分,上级医生查房无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签等病历内涵问题。已将检查结果详情向科室和医生本人反馈,对部分病历及时到病案室予以修正或补充了缺项,根据医院有关规定予以经济处罚达**元。

各科室丙级病历统计:

科室




I

C

U


 


例数

18

1

6

4

13

1

11

6

7

6

7

2

14

4、门、急诊诊疗工作质量评定

门、急诊医生资历基本达标;治疗操作规范;侯诊时间≤30分;医疗证明有专人管理;有突发重大灾害事故应急处理组织与预案;急救物品完好;能做到合理检查、合理用药;24小时应诊,执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度,绿色通道畅通;门、急诊诊断与出院诊断符合率>90%;院前急救3分钟内能出车;危重病人化验检查能及时出结果报告。但门、急诊病历和处方书写合格率尚达不到95% .

5、门诊病历质量评定

本年度共抽查了门诊病历**份,**份合格,合格率达93.33%;与上年度质量(93.33%)基本持平,尚未达到标准要求(标准合格率≥95%),仍需继续加强门、急诊病历的规范化书写。门、急诊病历书写缺陷还是既往的一些老问题:即病历封面未填写、书写格式不规范、无用药情况、书写过于简单、缺药物过敏史、甚至还有不写门诊病历现象等。希望各级医师继续认真学习并执行《江苏省病历书写管理制度》中有关规定。看病要填写病历,强化质量意识,认真、规范地书写好门诊病历。

6、门诊处方质量评定

本年度共抽查门诊处方35789份,其中合格处方33061份,门诊处方质量检查合格率92.38%,较上年度检查结果(91.89%)相比虽小幅提升,但仍未达到了上级卫生行政部门检查要求标准(合格率95%)。希望各级医生按照《江苏省病历书写规范》、《江苏省基本医疗管理制度》中“处方制度”及我院处方书写要求,认真、规范地开具处方,要注意一般项目及诊断名称的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。特别是大处方问题,分解处方的现象屡禁不止;尤其提出的是,门诊抗生素使用问题,距离门诊处方抗生素使用率不得高于20%,还有不少的差距。门诊处方质量考核扣款共计**元.

7、各种检查申请单评定:

各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断;个别医师书写潦草,难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。各种检查申请单考核合计扣款**元。

8、抗生素专项整治评定:

加大抗菌药物临床应用督查力度,严格落实奖惩措施。我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评,每月平均抽查运行病例350份左右,占当月出院患者的13.3%左右。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记,并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查10天处方,处方张数3000张左右。每月推出当月本院“住院病历检查情况及改进措施”以及当月“处方点评及分析”,通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况,对重点处方进行点评与公示,对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。对抗菌药物督导检查中发现的问题,我院采取了警示谈话、个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用以及扣除科主任管理津贴等处理。一年来,通过抗生素专项整治活动,违规用药形成扣款(包括其他超常规用药)累计:**元。

9、实施临床路径评定:

本年度我院共实施19个学科51个病种的临床路径,各科室对相应病种相关指标进行收集、整理,对中途退出路径的病例,科室应该组织病例讨论,分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例,科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。分析可能存在问题:1.临床路径准入把关不严。主要原因是临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉,对路径准入标准不清楚,在判断患者是否符合准入标准时,常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。2.医患沟通有待加强。临床路径的实施,也是加强医患沟通的过程,我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识,不重视同患者交流,不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的,患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚,严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。3.能成功实施临床路径的病例较少,分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少,多数病人都合并有其他疾病或有并发症,无法按照路径要求实施诊治。

10、医患纠纷评定:

今年一年度医务科、投诉办、医患沟通办以及护理部收到有效医疗投诉及处理的医疗纠纷,赔偿金额**万左右。其中不包括多起已经发生但尚未处理的医疗纠纷。

各科室医疗纠纷分布情况:

















































医疗纠纷形成的原因主要有以下几点:1、手术操作不仔细;2、手术指征掌握不到位;3、漏诊;4、发现病情变化未及时处理或处置不到位;5、医患沟通不到位;6、工作不仔细;7、核心制度不执行。从分布科室来看,以手术科室风险性较高,近期来已经涉及全部科室,核心制度不执行、工作责任心不强以及医患沟通不到位已经成为纠纷的主要原因。

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