返校学生健康信息承诺书范文

返校学生健康信息承诺书

说明:1. 对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，故意传播疫情，危害公共安全的，依法按照以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任。

2.拒绝执行卫生防疫机构依照《中华人民共和国传染病防治法》提出的预防、控制措施的人员，引起疫情传播或者有传播严重危险的，按照妨害传染病防治罪追究刑事责任。

2020年学生秋季入校健康安全承诺书

本人（姓名： ，性别： ，班级： ，身份证号码： ，学号： ，联系电话： ）是湖北经济学院学生，我已阅读并了解学校秋季开学学生须知和疫情防控等要求，并且在返校前14天内按要求测量体温。本人郑重承诺以下事项：

一、本人健康状况监测表中所记录的返校前14天内的健康状况均属实；

二、本人充分理解学校各项防疫安全要求；

三、本人返校途中严格做好个人防护，备齐必要个人防护物品；

四、本人接受并如实回答以下流行病学调查，保证所填报内容真实准确，如有虚假愿承担相应法律责任。

1、返校前14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？

￡是 □否

2、返校前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？ ￡是 □否

3、返校前14天内，是否来自或途径疫情中高风险地区？ ￡是 □否

如有，来自或途径哪些地区

天数

日期

健康信息

健康码状态

所在城市

1

9月1日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

2

9月2日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

3

9月3日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

4

9月4日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

5

9月5日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

6

9月6日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

7

9月7日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

8

9月8日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

9

9月9日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

10

9月10日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

11

9月11日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

12

9月12日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

13

9月13日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

14

9月14日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

15

9月15日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

16

9月16日

□<37.3℃

□发热□咳嗽□其他症状

□绿色 □其他

注: 1.学生须认真、如实申报相关内容。出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促，恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况，并对以上信息负法律责任。

学生本人签字： 日期：