2021手术风险协议书多篇范文

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在快速变化和不断变革的今天，用到协议书的地方越来越多，签订协议书能够最大程度的保障自己的合法权利。你会写手术风险协议书吗?这里给大家分享一些2021手术风险协议书，欢迎阅读!

2021手术风险协议书1

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明

1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2.心脏病

3.高血压：高于180/100mmhg

4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况

1.牙折断

2.牙槽骨折断

3.上颌结节折断

4.邻牙或对合牙折断或损伤

5.下颌骨折断

6.颞下颌关节脱位

7.牙根进入上颌窦

8.出血

9.牙龈损伤

10.下唇损伤

11.下颌管损伤

12.颏神经损伤

13.舌神经损伤

14.舌及口底损伤

15.上颌窦底穿孔

16.拔牙术后疼痛

17.拔牙术后感染

18.干槽症

19.颞下颌关节炎

20.张口受限

21.皮下气肿

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求

1.所咬棉卷在30分钟后取出。

2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3.当日宜进软食，食物不宜过热，

并且避免用患侧咀嚼。

4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________________________。

四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的.麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人(签字)：_________ 证人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_____________ 签订地点：_____________

2021手术风险协议书2

人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：

1、吸宫不全;

2、子宫穿孔、出血;

3、空吸、漏吸;

4、宫腔感染、继发不孕;

5、人工流产综合症;

6、羊水栓塞、气体栓塞;

7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠;

8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等;

9、其他意外。

对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。

受术者姓名： 病人或家属(请注明关系)：

手术医师：

年 月 日

2021手术风险协议书3

患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________

人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。

1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。

子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。

发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。

人流次数越多，发生率越高。

6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

7、医嘱：

(1)注意休息，增加营养。

(2)避孕、禁房事一个月。

(3)禁盆浴、游泳一个月。

(4)口服抗生素预防感染。

(5)在术后宜常规复诊。

________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。

电话：

家庭住址：

年 月 日

2021手术风险协议书4

1.麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克;

2.术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指;

3.术中血管损伤广泛，需行静脉移植;

4.术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合;

5.术后发生血管危象，需再次手术探查;

6.术后再植指体坏死，需要二期手术切除;

7.术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合;

8.术后再植指体并发骨髓炎;

9.术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良;

10.术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良;

11.术后骨折延迟愈合或不愈合;

12.术后再植指外观差;

13.止血带及尿管并发症出现;

14.其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。

2021手术风险协议书5

科别：_____________

床号：_____________

住院号：___________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

(1)术中出血，严重者休克乃至死亡。

(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。

(3)术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

(1)戳孔感染。

(2)术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

(3)胆漏、肠瘘等。

(4)粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________

病员签名：___________________ 意见：____________

医师签名：___________________