城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店服务协议范文

城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店服务协议

甲方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

根据《**市医疗保障局关于进一步完善**市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办管理工作的通知》（**医保发〔***〕6号）文件精神，甲方确定乙方为**市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店（以下简称门慢药店）。经甲乙双方协商，在签订《**市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的基础上，签订如下门诊特殊慢性病定点零售药店服务协议：

第一条乙方根据****有关法律法规和《**市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》(以下简称“服务协议”）及本协议规定，为我市享受城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病的参保人提供购买门慢药品直接结算服务。

乙方应制定与门诊特殊慢性病政策法规配套的管理制度和措施，建立健全药品质量控制体系，确保门诊特殊慢性病药品配备齐全，供药及时、安全、有效。

第二条乙方应在药店的醒目位置设置门诊特殊慢性病购药相关政策宣传栏，将门诊特殊慢性病的主要政策规定、本协议的重点内容、诚信服务承诺书及监督投诉电话向社会公布，接受社会监督，同时做好相关政策的宣传解释工作。

第三条乙方应做到营业场所宽敞，卫生环境优良，并设置门诊特殊慢性病参保患者服务区。设置门诊特殊慢性病用药管理专门岗位，确保营业时间有执业药师为门诊特殊慢性病患者提供审核处方、指导购药服务。乙方应在店内安装高清的音视频监控系统，对门慢药品的摆放场所、结算场所和候取药场所进行实时监控，并确保营业时间内监控系统正常运行，监控资料保存1年以上，确保甲方能随时调看。

第四条乙方应严格执行门诊特殊慢性病用药范围，为参保患者提供门诊特殊慢性病购药服务。

（一）参保人员因特殊慢性病在乙方购药时，乙方需查验参保人员的社会保障卡、门诊特殊慢性病治疗卡与所持纸质处方、调取的电子处方或通过处方共享平台流转的共享处方（以下统称“外配处方”）的信息是否相符。确认信息无误后，由执业药师审核外配处方用药适宜性，审核通过后将外配处方内容录入并上传至医疗保障信息系统，打印处方，经执业药师审核签名、参保人员签字确认后方可调剂及出售。

乙方要严格按照《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《广西壮族自治区<处方管理办法>实施细则》的相关规定对外配处方进行认真审核，严格按处方上标明的药品名称、用法及用量调剂出售药品，确保录入并上传医保信息系统的药品名称、用法、用量及执行天数与处方内容一致。按照处方内容，在药品包装上注明药品用法、用量及执行天数，并告知参保人员每种药品使用的注意事项，包括适应症、禁忌症等。药品最小包装量大于处方开具药量时，乙方可按照处方开具的药品用法用量以药品最小包装量售药。

参保人已在门诊特殊慢性病定点零售药店建立档案、病情稳定并且处方用量与建档资料一致时，无需凭外配处方购买门诊特殊慢性病药品。

（二）门诊特殊慢性病患者因特殊情况需由他人代购药品时，乙方须认真查验代购人的身份证件原件、记录身份证件号码，并请代购人在收费结算单上签名确认、留存联系方式。因乙方未能认真查验相关证件而发生的冒名购药，由乙方承担相关责任。

门诊特殊慢性病患者因特殊原因需外配时，乙方应提供药品配送服务，同时注意药品的保管。

（三）乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求。若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂；如乙方因各种原因不能完成外配处方调剂时，应告知参保人员。

第五条乙方承诺按照本药店会员价向参保患者出售门诊特殊慢性病药品，不得因出具票据等原因随意加价售药。

第六条乙方要保证门诊特殊慢性病用药的品种和质量,认真做好所有药品以及允许销售的保健食品、医疗器械、医用材料及消毒用品的信息匹配对照工作，确保匹配对照率达到100%。做好实时上传门诊特殊慢性病结算及药品进销存等相关信息工作。没有实现医保信息系统上传药品进销存的，应每月留存药品进销存电子表格信息备查。

乙方应建立门诊特殊慢性病供药台账，留存经药师、参保人员双方签字确认的门诊特殊慢性病处方及购药结算单。

第七条甲方根据医保政策和服务协议对乙方进行定期或不定期监督检查，并对乙方履行协议情况进行年度考核。

第八条甲方经检查、稽核、暗访或接到群众举报、投诉，查实乙方有违反相关法律法规及下列情形之一的，甲方按《**市基本医疗保险定点医药机构违法违规行为处理暂行办法》有关规定，对乙方采取约谈、通报批评、拒付费用、扣减服务质量保证金、限期整改、暂停协议、终止协议等措施。甲方根据乙方违规情况，可向相关部门或行业协会进行违规情况通报。涉嫌违法犯罪的，将相关线索移交司法部门。

（一）处方上的信息与参保人员的社会保障卡（电子医保凭证）、门诊特殊慢性病治疗卡信息不相符仍予以出售药品的；

（二）未经执业药师审核调剂处方出售门诊特殊慢性病药品；

（三）售出药品价格高于本店会员价;

（四）纳入门诊特殊慢性病药品匹配率未达100%的；

（五）工作人员不熟悉特殊慢性病政策，无法提供咨询解答并因此被投诉，经查属实的。

（六）超出规定超量调剂药品给参保患者，但未造成参保人员身体伤害及社保基金损失的；

（七）乙方未按门诊特殊慢性病购药规定出售药品、上传信息、出具票据、留存资料的；

（八）无门诊特殊慢性病药品进、销、存台账记录，或上述台账记录不能真实反映医保结算情况的；

（九）销售过期、假冒或伪劣药品的；

（十）虚报费用或串通参保人员骗取医疗保险基金的；

（十一）将日用百货、副食品、化妆品及门诊特殊慢性病用药范围外的药品、医疗器械、医用材料、批准文号为卫消字或卫杀准字的消毒品及保健品替换成门诊特殊慢性病用药予以结算的；

（十二）为非门慢药店提供门诊特殊慢性病刷卡结算的；

（十三）存在串改、删改音视频监控资料情形的，或不能提供完整音视频监控资料的。

（十四）拒绝、阻挠、不配合检查、审验工作的；乙方拒绝在甲方出具的检查、审验记录单上签字（盖章）确认的，视为不配合检查、审验工作。

第九条乙方存在因违规被甲方终止医保服务协议现象的，在医保服务协议终止之日起，甲方五年内不再受理乙方及乙方所属公司其他定点零售药店申报新增门慢药店的申请。

第十条乙方应积极配合甲方的医疗保险检查工作，认真协助甲方工作人员查询或调用调剂记录、处方、账单、收据及有关资料，详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十一条乙方应严格按医疗保险信息系统及网络管理的相关要求进行操作和使用，发现医疗保险信息系统运行故障应及时与甲方联系进行维修，不得自行检修，否则造成有关数据丢失等经济责任，由乙方自行承担。

第十二条乙方如被吊销《药品经营企业许可证》和《营业执照》，自吊销之日起本协议自动终止。

第十三条乙方因违规被停止或终止服务协议，应按甲方要求在药店醒目位置告知参保人员。

第十四条甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法提起诉讼。

第十五条协议期满乙方经甲方考核合格，双方可协商续签服务协议，乙方经考核不合格或基本合格的不予签订下一年度的服务协议；若乙方在接到甲方签订新服务协议通知30天内逾期未签，甲方有权停止服务，若乙方90天内仍未续签服务协议，甲方视乙方为自动放弃门慢药店资格，不再与其签订服务协议。

第十六条本协议为《**市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》补充协议，两份协议同时具有约束力。未尽事宜，经甲乙双方协商同意，以书面形式进行补充，效力与本协议相同。

第十七条 本协议有效期自 年月 日起至年

月 日止。

第十八条 本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份。

甲方：乙方：

（签章）（签章）

法人代表或委托代理人：法人代表或委托代理人：

年月日年月日