xx县医保局2023年上半年工作总结及下半年工作计划

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2023年上半年，xx县医保局按照县委、县政府和省、市医保局决策部署，坚持以人民为中心，持续改进工作作风，强化医保基金监管，优化医保经办服务，不断提升参保对象的获得感和满意度，取得了明显成效。现将上半年工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）坚持党建引领，落实全面从严治党责任

强化基层基础，加强组织建设和党员队伍建设。局党组书记履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行”一岗双责”。持续加强基层党组织标准化建设，强化党员监督管理。加强理论学习，严格规范”三会一课”等党内政治生活制度。严把党员入口关，从优发展党员，现有入党积极分子1人，发展对象1人，正式党员16人。

深化正风肃纪，加强党风廉政建设。从严落实党风廉政建设主体责任，深刻领会把握党风廉政建设和反腐败斗争取得的新成效、新形势、新任务和新要求，细化落实年度党风廉政建设和反腐败工作任务。组织党员干部集中观看廉政警示教育片，组织学习《中国共产党纪律处分条例》等党纪法规和近年来查处的违法违规违纪典型案例。通过强化学习，深化认识，切实提升党员干部理想信念和法纪观念。

强化责任落实，不断加强意识形态工作。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作。持续加强政治理论学习，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，加强舆论引导，维护网络意识形态安全。

（二）持续改进作风，提升医疗保障服务效能

从严从实抓好干部监督管理。认真开展公职人员”八小时外”作风建设集中整顿，积极倡导清廉作风，建设惠民医保。围绕省委”一改两为五做到”要求，落实医疗保障系统”改进作风、为民办事、优化环境”工作措施。加强机关效能建设，常态化开展医保干部队伍教育培训，不断提升医疗保障服务效能。

认真做好医保信访工作。落实信访工作责任制，开展医保领域信访突出问题专项排查，广泛学习宣传《信访工作条例》，拍摄信访工作微视频，不断提升信访工作水平。今年以来，共收到办结各类信访件24件，其中县长热线（信箱）12件，市长热线（市政府网站留言）11件、省长热线2件，信访人对办理结果和办理态度总体满意。

加强医保行政能力建设。全面加强医疗保障部门自身能力建设，依法接受县人大及其常委会监督，配合做好医疗保障专题调研，按期答复县人大建议1件。加强法治机关建设，认真贯彻落实《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，坚持重大事项集中研究决策制度，凡重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用必经党组会议集体研究决定。

（三）强化基金监管，切实维护医保基xx全

组织开展自查自纠。一是开展定点医疗机构自查自纠。以《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）》为基准，指导各定点医疗机构对照《指引》内容，认真开展自查自纠工作。各定点医疗机构自查自纠涉嫌问题共计例（次），主动退回医保基金40.53万元。二是完成医保经办机构自查自纠。对照《xx市医保经办机构自查自纠工作实施方案》，组织医保经办机构、商保经办机构开展全面自查自纠，健全完善内控机制，修订完善工作制度，不断提升医保经办规范化水平。

深入开展重点领域专项检查。一是开展精神病专科医院专项检查。结合市医保局现场检查xx县第四人民医院反馈问题，联合卫健部门开展专项检查。根据检查结果依职权移送公安、纪委监委，并按规定进行行政处罚，拟追回医保基金和医疗救助资金16.05万元、财政兜底资金4.95万元，罚款64.21万元。二是开展基因检测和血液透析专项治理。布置相关医疗机构开展基因检测和血液透析专项治理自查自纠，主动退回医保基金14.07万元。对定点医疗机构基因检测（含外送）和血液透析项目医保政策执行情况开展现场检查。三是开展定点零售药店专项检查。以网络安全、医保刷卡结算为重点，组织开展定点零售药店全覆盖检查，针对发现的问题现场提出整改要求。

增强自觉守法意识。4月份组织开展基金监管集中宣传月活动，召开了”织密基金监管网、共筑医保防护线”新闻发布会，取得了良好的社会效应。与县融媒体中心签订长期宣传协议，通过电视、网站、微信公众号、户外显示屏等媒介宣传医保政策法规，播放基金监管动漫片，提高知晓率，增强定点医药机构及参保对象自觉守法意识。

（四）坚持便民惠民，提升经办服务水平

大力开展医疗保障行风建设。按照省、市医疗保障行风建设要求，部署开展行风建设专项整治活动，探索开展医保经办服务一体化建设。通过开展集中学习、组织业务培训、开展专项排查，聚焦群众关切补短板强弱项，持续精准发力打造”高效便民优质”的医保品牌。

优化医疗保障公共服务工作。一是坚持医保公共服务线上线下一体化发展。推进政务服务事项网上办、掌上办、”一网通办”，同步提高服务适老化水平。积极推进基本医疗关系转移”跨省通办”和门诊慢性病直接结算工作，实现参保单位医保业务网上办理。二是优化异地就医医保服务。简化异地就医备案手续，提高异地就医备案成功率。2023年1－5月，城乡居民参保患者异地就医直接结算538人次，基本医保支付581.78万元；职工参保患者异地就医直接结算179人次，基本医保支付270.21万元。三是助推长三角医疗保障一体化发展。紧抓长三角医疗保障一体化、苏皖合作示范区和”一地六县”合作区建设，推动跨区域医保基本公共服务便利、共享。根据省委、省政府服务上海市康养产业规划布局要求，主动对接，在区域养老服务协同发展方面积极做好医疗保障服务工作。四是拓展商保经办医保业务。根据医疗保障制度改革要求，不断优化医保经办模式和运行机制。通过公开方式，将城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、职工基本医保、职工大额医疗补助等医保业务交由商保公司经（承）办。

加强医药服务管理。一是做好药品耗材集中采购工作。落实基金专项预付制度，完善医保基金留用制度。根据各医疗机构年度约定采购金额，专项预付集中采购药品167.1万元。按月对公立医疗机构药品集中带量采购情况进行监测汇总反馈。二是推进国家谈判药品落地。采取有效措施做好国家集中采购和使用试点扩大区域范围中选药品推广使用工作，已下沉5批次”国谈药”到基层镇卫生院和村卫生室。完善国家谈判药品”双通道”管理机制，方便参保对象选购药品，减轻购药负担。三是深化医保支付方式改革。继续在xx县中医院开展中医药适宜技术和门诊优势病种支付方式改革试点工作，2021年1－5月，受益参保对象308人次，医药总费用47.66万元，医保基金支付35.39万元。全面推行DRG支付方式改革，县内定点医疗机构DRG支付方式改革试点工作实现全覆盖。同步实施重型精神疾病按床日付费、门诊按病种付费等多种支付方式。

强化协议管理。完成2023年度基本医疗保险定点医药机构服务协议续签和定点医疗机构医疗保障协议医师服务协议签订工作，做好5家新增定点医药机构资格评定工作，并加强协议履行情况检查。目前共有医保协议定点医院15家、零售药店97家、个体诊所及门诊部22家。

做好医保基金运行分析。完善基金风险预警制度，常态化开展基金运行分析。2023年1－5月，职工医保基金收入万元，支出3777.2万元，当期基金结余4791.28万元，累计结余35723.02万元（含职工新冠疫苗及接种费用专项资金29.71万元）；城乡居民医保基金总收入万元，支出4032.1万元（含城乡居民新冠疫苗及接种专项资金250.26万元），累计结余26235.07万元，医保基金运行总体安全平稳。

（五）紧抓民生实事，认真做好重特大重特大疾病医疗保险和救助工程

参保覆盖面日益扩展。深入实施全民参保计划，通过发放资料、媒体宣传、推送短信等多种形式，加大宣传力度，不断提高全民参保意识。截止2023年5月底，全县基本医保参保322441人（职工医保参保41885人，城乡居民参保人），其中城乡居民医保参保率102.64％。

医保待遇保障水平稳步提升。一是发挥基本医保主体作用。2023年1－5月，城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例达70.05％，职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例达84.85％，基本医保普通门诊政策范围内费用报销比例达55.34％。二是增强大病保险减负功能。将城乡居民大病保险、职工大额医疗补助交由商业保险公司承办，大病保险合规费用报销比例达60％以上。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付政策，较普通参保居民起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、全面取消封顶线。三是发挥医疗救助托底作用。2023年已实施医疗救助人次，享受救助待遇627万元，特困人员、低保对象政策范围内个人自付住院和特殊门诊医疗费用救助比例分别达到80％、75％以上。

（六）做好政策过渡，推动医保扶贫成果与乡村振兴有效衔接

加强政策宣传培训。认真学习习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、考察安徽重要讲话指示精神和中央、省市县关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接政策。及时与民政等5个县直部门召开了座谈会，分三次对村（社区）”两委”干部、医保干部职工和镇（街道）分管领导进行相关政策培训，保障了政策平稳过渡。

做好特殊人群”应保尽保”工作。加强与乡村振兴、民政等部门的数据交换，确保特困人员、低保对象、防止返贫监测对象、未纳入监测范围的稳定脱贫人口等人群全部参加基本医疗保险，并落实分类资助参保政策。截止5月底，全县特困人员1428人、低保对象8068人、防止返贫监测对象246人全部参保；未纳入监测范围的稳定脱贫人口14051人中，除死亡、参军等情形3人外，其余人员全部参保。

做好大额医疗费用数据监测工作。对一般农户、脱贫人口、边缘易致贫人口等各类人群大额医疗费用支出情况开展监测，其中，已监测脱贫人口71人、边缘易致贫人口3人、一般居民1437人。并将监测统计情况按要求推送县乡村振兴局、县民政局，为有关部门分析研判因病致贫、返贫风险提供参考。

（七）突出重点，扎实开展医保信息化标准化工作

召开各医疗机构医保信息化标准化工作推进会，部署开展2023年医保信息化相关工作。广泛开展医保电子凭证激活使用工作，县内二级医疗机构均已实现医保电子凭证全流程应用，各定点零售药店及诊所、一级及以下医疗机构均可扫码就医购药。部署推动”刷脸支付”和移动支付，其中，县人民医院已实现”刷脸支付”。加强医保信息系统网络安全管理，健全完善管理制度，组织开展定点医药机构网络安全专项检查，确保医保数据安全。

（八）统筹兼顾，同步做好文明创建、疫情防控、招商引资等各项工作

全力配合做好文明创建工作，主动参与社区联点共建、文明交通劝导等活动，积极发挥楼栋长作用。落实新冠肺炎疫情防控措施，常规开展疫情防控期间医保服务工作，安排人员参与卡口值班。贯彻落实抗疫助企工作举措，已缓缴企业职工基本医疗保险费2510人次、61.18万元。统筹做好招商引资、县域医共体建设、机关效能、政务公开、消防安全等其他各项工作。

二、存在的困难和问题

（一）基金监管力量不足。对定点医药机构医保行为监管，专业性较强，需耗费大量的时间和精力，虽已成立基金监管机构，但现有监管力量不足，医药卫生人才招聘困难，难以满足高频次、深专业的现场检查工作任务。

（二）基层经办服务体系亟待完善。目前镇（街道）、村两级未专门设立医保经办机构，无专职医保工作人员，全县参保对象医保经办服务工作主要集中在县医保局经办服务窗口，窗口办事人员聚集较为严重，不利于提高服务效率和方便参保对象就近办事。

（三）现行医保政策与群众期望仍有差距。跨省异地就医患者一般医疗费用较高，而实际报销水平相对较低，省内外医保报销待遇差距增加了部分参保对象的就医负担。又如部分慢性病患者希望提高慢性病年度报销限额，职工医保”帕金森”慢性病年度报销限额4000元，部分参保职工反映一个月服药费用就需1000多元。

（四）医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，且医保部门单独组建后医保政策变化较大。尽管我县持续强化医保政策宣传，力度逐年加大，但宣传实效不够明显，让参保对象人人皆知仍任重道远。

三、下半年工作计划

（一）持续加强基金监管工作。根据中共中央关于强化基金监管、管好参保对象”保命钱”的要求，以及省委编委《关于完善体制机制系统加强医保基金监管工作的意见》《安徽省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》精神，围绕完善职责体系、强化协同联动、优化监管保障、统筹力量配备，构建全领域、全流程的医保基金监管机制。做好迎接上级飞行检查、县内全覆盖检查、专项检查等工作。

（二）推进医保经办服务一体化建设。全面开展医疗保障行风建设，提升经办服务水平。健全完善基层医保服务体系，结合医疗保障服务示范工程示范点建设，力争在各镇、街道配备医保专职工作人员，各村（社区）明确医保工作负责人，将部分医保服务事项下放至镇村两级，方便参保群众就近办事，降低人员聚集带来的疫情感染风险。同时，践行省委”一改两为五做到”工作要求，深入开展医保行风建设，加强对商业保险公司经办医保业务的督促指导，全面提升医保经办服务水平。

（三）落实落细重点改革政策。做好职工医保门诊共济保障工作，落实新的城乡医疗救助保障待遇政策，确保政策平稳实施。深化DRG点数付费改革工作，加快推进中医药适宜技术门诊优势病种支付方式改革扩面工作，提高政策享受覆盖面。持续推进医保信息化工作，完成医保移动支付试点。推进门诊慢性病跨省异地就医直接结算、基本医保关系跨省转移”一网通办”。

（四）加强部门协同配合。进一步发挥多部门综合监管效果，强化医保与卫健、市场监管、公安、纪委监委等部门沟通协调、案件移送机制，按职责共同做好医保基金监管工作；强化与财政、税务、乡村振兴、民政等部门密切配合，做好2023年度城乡居民医保费征缴工作，确保基本医保”应保尽保”，待遇”应享尽享”。

（五）强化医保政策宣传。以医保经办窗口、定点医药机构、为民服务大厅等重点场所为宣传主阵地，统筹镇（街道）、村（社区）基层人员力量，通过巡回宣讲等群众喜闻乐见的多种形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果，努力提高干部群众政策知晓率和满意度。

（六）同步做好文明创建、招商引资等其他各项工作。

按照我县文明城市创建工作要求，全力做好文明创建相关工作。积极开展对外招商引资，多种途径收集招商引资信息，增进与客商的交流，争取早日实现招商项目签约落地。加强工作梳理，对标对表，早谋划、早部署，力争我县2023年医保各项工作考核在全市取得较好位次。

xx县医疗保障局

2023年X月22日

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