2024年稽核工作计划范文

2024年稽核工作计划

为深入贾彻落实觉的二十大精神及省、市医疗保障工作决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，优化营商环境，按照**市医疗保障局发《关于印发<2023年全市医疗保障基金监管工作要点>的通知》的要求，结合工作实际，2024年稽核工作计划如下：

一、工作目标

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《**省医疗保障基金监督管理办法》，开展医保基金监管安全规范年行动，完善日常监督检查工作机制，加强行政监管与经办协议管理的有效街接，加大违法违规行为的依法查处力度，加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系。

二、持续开展日常监督稽核工作

（一）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗服务协议书》，采取数据分析、现场稽核、配合医疗保障行政部门及第三方监管服务等形式切实开展定点医药机构检查全覆盖。切实履行对定点医药机构稽核检查责任，健全分类处置机制，对发现的违反协议的不合理诊疗行为，依据协议处理，违反《条例》的诊疗行为需给予行政处罚的违法违规行为，及时移交医疗保障行政部门。

（二）针对定点医疗机构易发频发问题，依据《诊疗目录》《药品目录》《耗材目录》，围绕国家、省级飞行检查规则，组织定点医药机构结合全覆盖检查、专项检查等发现的问题组织医药机构全面开展专项自查自纠，建立医药机构内部控制制度，落实自我管理责任。对发现的问题及时整改，提高定点医疗机构自我管理能力的同时减少监管成本，保障医保基金使用科学、合理、高效、安全。

(三)积极配合参与医保飞行检查任务。努力克服本科室稽核人员少、专业性不够强的问题，不断加强队伍建设。

(四)加快推进智能监控和大数据监管。加快推进基金监管信息化子系统的落地应用，对医保基金使用行为实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，逐步扩大到医药机构能够自我监控管理。建立现场监管与非现场监管有机结合的医保基金监管新模式。

（五）开展好打击欺诈骗保集中宣传月活动。

三、规范投诉举报查处，增强风险防范意识

进一步畅通投诉举报渠道，完善举报线索办理流程，建立统一线索台帐，及时记录投诉举报内容，限时办结并按要求上报。