严重精神障碍社区防治创新技术成果转化应用服务知情同意暨使用告知书范文

严重精神障碍社区防治创新技术成果转化应用服务知情同意暨使用告知书

尊敬的社区康复者：

为了增强康复者自我健康管理的能力和水平，提高生活幸福感，北京安定医院研发了服药管理智能化工具（电子药盒）。在北京市卫生健康委的大力推动下，依托现有社区随访，以自愿参加为原则，开展此项科研技术转换成果的应用服务。获得服务的康复者及监护人须知情同意以下内容。

【如何参与此项服务】

根据《北京市严重精神障碍社区防治科研创新技术成果（服药管理智能工具）转化应用方案（2021年版）》，辖区的社区精防工作人员会详细向您介绍服务的内容、技术路线等内容。在您充分了解本项服务后，决定参加服务，并且签署本知情同意书。

【您可获得的服务内容】

您可免费获得服药管理智能工具（电子药盒）1个，并依托服药管理智能工具/微信小程序实现服药健康管理提醒、服药日志管理、线上专业咨询、用药知识查询以及预约挂号绿色通道等多种服务。

【如有问题或困难，该和谁联系】

如果您/监护人在使用“电子药盒”过程中，遇到任何问题和困难，您可以咨询客服人员或向属地社区精防工作人员询问。

【知情同意声明】

我_____________(楷书)已充分了解了该服务的目的、性质、内容以及流程等信息。我有足够的时间和机会进行提问，社区社区精防工作人员对问题的答复令我感到满意。我同意参加该项目，并做出如下承诺：

1.本人会按要求认真使用电子药盒，不会出现人为损坏；

2.本人会遵医嘱在“电子药盒”内放置相关药品，并定期添加药物，确保药量充足；

3.本人能够使用智能手机管理电子药盒，并根据智能提醒服药；

4.本人知晓所有数据信息都将获得保密；

康复者姓名：________________签名日期：_____年____月____日

联系方式：________________

监护人姓名：_____________联系方式：________________

【社区精防工作人员声明】

作为社区精防工作人员,我_____________(楷书)已经向康复者详细说明了服务的目的、性质、内容以及流程，给予他/她充分的时间阅读知情同意书,与他人讨论,并解答了其余项目相关的问题。我已告知康复者如何使用“电子药盒”。我已告知康复者数据信息都是保密的。我已告知该康复者/监护人遇到问题时的联系方式。

社区精防工作人员签名：________________签名日期：_____年____月____日

联系方式：________________

社区卫生服务中心名称：