2021年学生疫情防控调查表范文

(作者：gp24771时间：2021-12-21 12:18:50)

2021年学生疫情防控调查表

学生姓名：_______________ 填表时间：___年___月____日（星期___）

学生今日体温是否正常：是□否□

家长姓名1			家长姓名2
联系电话			联系电话
您目前在何地居住和上班？			您目前在何地居住和上班？
如果在外地上班或居住，10月19日以来是否回来过？	是□	否□	如果在外地上班或居住，10月19日以来是否回来过？	是□	否□
如果在外地上班或居住，近期是否有回来的计划？	是□	否□	如果在外地上班或居住，近期是否有回来的计划？	是□	否□
近期家中是否有扶沟，郑州等中高风险地区？	是□	否□	近期家中是否有扶沟，郑州等中高风险地区？	是□	否□
今日家长体温是否正常	是□	否□	今日家长体温是否正常	是□	否□

疫情防控调查表

学生姓名：_______________ 填表时间：___年___月____日（星期___）

学生今日体温是否正常：是□否□

家长姓名1			家长姓名2
联系电话			联系电话
您目前在何地居住和上班？			您目前在何地居住和上班？
如果在外地上班或居住，10月19日以来是否回来过？	是□	否□	如果在外地上班或居住，10月19日以来是否回来过？	是□	否□
如果在外地上班或居住，近期是否有回来的计划？	是□	否□	如果在外地上班或居住，近期是否有回来的计划？	是□	否□
近期家中是否有扶沟，郑州等中高风险地区？	是□	否□	近期家中是否有扶沟，郑州等中高风险地区？	是□	否□
今日家长体温是否正常	是□	否□	今日家长体温是否正常	是□	否□

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