“小金库”专项清查调查问卷范文

“小金库”专项清查调查问卷

选择题（请于选项处打“√”）

1、您所在科室是否按照要求，组织科室成员认真学习《江西省财政厅关于在全省党政机关和事业单位开展“小金库”专项清查工作的通知》文件及相关精神，做到人人知晓？

（A）已做到（B）暂未传达

2、您所在科室是否已经严格对照上面提及的文件开展自查？

（A）已安排自查（B）暂未安排自查

3、您所在科室有没有以科室个人名义开立存折管理科室的活动经费？

（A）没有 （B）有

4、您所在科室有没有把科室活动经费以现金的形式交给科室个人保管？

（A）没有 （B）有

5、您所在科室和工作人员有无存在利用医院资产自行收取相关出租、出借收入，但未交给医院财务科统一核算的现象？

（A）没有 （B）有

6、您所在科室有无以虚假的资产盘亏、毁损、报废等方式转移资产从而达到设立小金库的现象？

（A）没有 （B）有

7、您所在科室有无收取公司、厂家以赞助或其他各种名义给付的资金，未纳入医院管理而留存科室使用的情况？

（A）没有 （B）有

8、您所在科室有无违规收费、罚款及摊派设立科室小金库？

（A）没有 （B）有

9、您所在科室有无以会议费、劳务费、培训费和咨询费等名义套取资金？

（A）没有 （B）有

10、您所在科室有无将出售废品收入自行留存、未上交医院财务核算的情况？

（A）没有 （B）有

凡是以上第3-10题选择了（B）项的，贵科必须向“小金库”专项治理工作领导小组报告这些经费的来源或开支明细清单。

承诺书

我们向“小金库”专项治理工作领导小组承诺：我科室经过严格自查，除了已经向专项治理工作领导小组报告的信息以外，没有任何隐瞒、虚报科室“小金库”的事项。

科室负责人签名：

科室其他人员签名：