自检自查报告多篇范文

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自检自查报告范文篇1

根据县卫生局关于开展医疗质量安全整顿活动的要求，我院进行全面检查，现就护理部将护理安全隐患的分析情况汇报如下：

一、护理安全隐患的分析

(一)护理管理方面

一是质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。由于中医医院成立时间不长，管理者来自来自两院结合，大多数护士长较年轻，缺乏管理经验；由于学历较低，外出学习机会不多，缺乏科学管理的知识。管理制度制定不完善，或已有的制度落实不到位，监控措施较差；管理者缺乏对护士的法制教育和职业道德教育，对病人存在的安全隐患预见性差；管理者对护士的专科素质的培养不到位。

二是岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满足病人的需要，另一方面护理人员流动性大，经常缺编。存在积累假期现象，休息时往往不增加人员。这样使护理人员长期处于超负荷工作，又不能休息，因此就不能保证良好的工作状态。人员少护理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落实到位。

(二)护士个体方面的因素

一是护士法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士处在医疗服务的主导地位。护士只注重解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，忽视了本属于病人的权利，给病人造成有意或无意的伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。

二是护士综合知识水平偏低。护士资历浅，学历不高，缺乏经验，住院病人往往存在多种疾病涉及到很多专业的医疗问题，护士很难准确实施护理。护士在与病人沟通中，由于缺乏人文科学和社会科学等方面的知识，满足不了病人的身心需求，也可能不自觉地侵犯了病人的权利。

三是责任心不强，技术水平差。由于护理理论知识缺乏，护理技术操作不熟练，不认真执行护理规范，护理措施不到位。

四是护理记录书写和管理不规范。护理记录反映的主观资料多，客观资料少，有的过于简单。护理记录与医生记录不一致。病情变化记录不及时或漏记。由于工作繁忙，记录不实，如体温、脉搏等。

二、加强安全管理对策

一是完善考核标准，加强质控和检查力度。针对护理质量方面存在的问题，护理部结合医院实际，制定《护理质控标准》、《护理质量管理标准》，规范工作流程的各个环节。加强护理三级质控，定期、不定期进行质控检查，对存在的问题及时反馈在科室质控检查记录本上，并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。

二是建立、建全安全管理制度。落实安全管理制度是有效防范护理差错的措施。因此，应建立、健全安全管理制度。各级人员严格要求、严格管理，促进安全管理制度的落实。如每周进行安全活动，讨论安全隐患，制定防范措施，消除隐患，以保证护理安全，对出现差错的个人给予安全警示，对出现的差错要认真分析发生的原因，加强防范措施。

三是合理配置人力资源，改善超负荷工作状态。护理管理者应根据每个科室的具体情况，合理配置人力资源。护士长对排班模式可以进行尝试性改革，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，劳逸结合，适当安排休息，缓解工作压力。

四是增强法制观念、依法管理。护理安全与法规有密切的关系。因护理人员法制观念淡薄而发生的护理缺陷和纠纷屡见不鲜。因此，要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，定期组织护士学习相关的法律法规，尊重病人的权利，遵法守法，依法办事。

五是增强护士的理论知识和操作技能及综合知识水平。护理工作本身是独立的工作，需要具备一定的理论知识水平和操作技能。护理管理者应有计划地培训，制定学习计划及学习目标，根据毕业不同年限制定学习目标，制定学分手册，进行理论与实际的考核。护理部对全院护士进行基础知识的培训和考核，科室负责专科技能的培训，每月科室要组织两次业务学习，由护理部月质控进行考核科室业务学习的质量，定期进行护理查房。提高护士的理论知识和专科技术水平。同时要求护士进行心理、人文科学和社会科学的学习，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足病人的身心需求。

六是规范护理记录的书写和管理。护理部根据上级主管部门的要求统一护理记录格式。护理记录的内容要全面包括病人的症状、体征、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况、护理操作的内容、时间、关键步骤、宣教和告知的重要内容等。病人入院时的首次记录一定注重客观资料的书写。危重病人护理记录、一般病人护理记录单按要求书写，记录要全面、真实、客观、准确、及时。护理记录的书写要与医生记录相符。护理部定期或不定期检查，对存在的问题及时整改，定期进行护理记录研讨，统一标准并以书面形式下发各科室。

护理安全是病人的基本需要，是医院生存的根本，是患者择医的标准之一。抓好护理人员的安全教育，排除隐患，提高护理质量是医院管理重要环节，要引起每个管理者的重视。因此，护理工作的每个环节都应严格进行监控。应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的服务。

自检自查报告范文篇2

一、加强领导，落实责任，整体推进创建工作

上级领导高度重视创建工作，成立了精神文明建设工作领导小组，由委主任XX担任组长，委班子成员为小组成员，下设办公室具体负责全系统的创建工作，形成一把手亲自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓的领导格局。

领导小组将精神文明创建活动纳入了重要议事日程，建立了创建工作责任制，及时对全系统精神文明创建活动进行安排和部署，继续实施精神文明建设“十五”规划，根据精神文明建设的新形势，制定了思想政治工作实施意见、创建“学习型领导班子”实施方案、提高行政效能若干规定、党风政风建设实施方案、落实党风政风行风等方面存在的突出问题整改责任制等。

在工作中班子团结协作，较好的贯彻落实了民主集中制原则。一把手总揽全局，班子成员身先士卒，率先垂范，严格要求，遵守党风廉政建设的各项规定，开拓进取，一心一意扑在工作上，组织并规范了机关及全系统的各项规章制度，推进了机关作风的进一步转变。全系统各单位结合自身实际，抓重点、抓难点、抓载体、抓规范、抓形象，提高了办事效率，提升了建委系统的整体形象。

二、立足行业特点，积极开展创建活动

一是深入开展精神文明建设“六个一”工程，即唱响一个主题，把“勤政廉洁、高效服务、求真务实、开拓创新”作为全系统精神文明建设的主旋律；读好一部书，即“建设工程强制条文”；建好一个阵地，即职工之家；举办一系列文体活动；组织一次岗位技能竞赛；开展每一年度最佳职工评选活动。推进“三项建设”，即以职业道德、职业纪律为重点的“素质工程”建设；以职业技术、职业能力为重点的“智力工程”建设；以创建创新、务求实效为重点的“载体工程”建设，把“健心健身强素质、诚信文明奔小康”的建设落到了实处。先后组织全系统开展职业技能比赛、法律知识竞赛、文娱表演、体育竞赛等大型活动，凝聚人心，鼓舞士气，增强全系统职工的集体主义思想，展示全系统职工的精神风貌。在全系统广泛开展以全国、××市以及本系统的先进人物为榜样活动，在全系统掀起学先进、赶先进，立足岗位建功立业的热潮。在机关职工中广泛开展了“双文明户”、“五好家庭”、“遵纪守法户”的创建和评比活动，机关职工无一人违反计划生育政策。积极创建各级各类文明单位、卫生先进单位，计划生育、社会治安综合治理工作达标。

二是牢牢把握新时期精神文明建设的总要求，以“四有”职工队伍建设为着眼点，在实践中积极探索新时期职工思想政治工作。机关通过定期、专项、自学、培训等方式，认真贯彻《公民道德建设实施纲要》，狠抓建设业务工作知识及强制性规范和业务技能的学习，落实科学的发展观，创建学习型班子、学习型单位、学习型行业活动。以先进性教育活动为契机，组织全体职工认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论及“三个代表”重要思想，学习党的路线、方针、政策，提高职工的理论素养；坚持经常性的对机关职工进行业务培训，积极组织参加县政府举办的行政执法培训及市各委局的培训班。举办了由各镇乡村镇建设管理员共人参加的村镇规划建设培训；举办施工员、质检员、安全员、材料员等上岗培训共人次，还选派一部分职工到××市及国内外学习。通过加强学习和教育，职工的思想业务素质有了新的变化大大提高了职工的业务技能。通过内强素质，外塑形象，职工队伍建设成效突出，机关全体干部和职工牢固树立了时时、处处为民服务的意识，行政效能有了明显提高。

三是结合行业特点，把行评作为精神文明的重要工作来抓，把行评工作与推进建委系统整体形象建设有机结合。在工作中突出抓职工思想意识、服务意识的提高，抓制度、抓整改、抓落实，重点对群众反映的热点、重点、难点问题进行了整改，受到社会的肯定。为巩固行风建设成果，继续实施了主任值周制和办公日值班长制度，首问责任制、承诺制、督查制、错案责任追究制，依据行政许可法的规定时限和统一在服务大厅接件的要求，力求做到尽快、尽好的办理相应的手续，委机关各科室做到了办事无积压，综合效率大大提高。机关和直属单位开展文明服务活动，来有问声，走有送声，进门一杯茶，有问必有答，热忱服务，职工的精神面貌焕然一新。

四是围绕二个目标提升形象，一是内部管理求严，努力做到人尽其才，才尽其用，调动全体职工的积极性，发挥全体职工的创新精神；二是对外形象求好，努力树立建委系统依法行政、高效廉洁的整体形象，发挥建委职能，多为民办好事、办实事，努力为全社会服务，为县域经济发展创造良好的软环境积极工作，以规范办事程序为着力点，把依法行政与简化办事结合起来，把为民服务与真诚奉献结合起来，牢固树立“人人都是投资环境，事事关系建委形象”的意识，以“接好每个电话，待好每位来客，办好每件公文，做好每项工作”为标准，以“让群众满意”为宗旨，开展优质服务活动，将办事程序、办事内容、办事人员、办事结果以及收费依据、收费标准公布于众，接受社会各界广泛监督，努力做到当天的事当天办。各单位按照各自的职责积极创建文明服务示范窗口，招标所、监察队、规划设计室、档案室、质监站先后被市建委评为文明服务示范窗口。各单位工会组织按照“建家”的要求，规范内部管理，开展形式多样的“建家”活动，把职工的思想政治工作经常化，制度化，有效地推进了全系统各项事业的发展。建委三个文明建设实现了一年一个台阶，一年一个面貌。年以来连续七年被县委、县政府评为红旗文明单位，年被市建委评为建设系统文明单位。机关年以来连续七年被市爱国卫生运动委员会评为市级卫生先进单位，社会治安综合治理、计划生育、议提案办理、社区建设等取得显着成绩，受到表彰。

自检自查报告范文篇3

根据《农村义务教育阶段学生营养改善计划实施管理的通知》要求，为确保“营养餐工程”能够安全、平稳实施，我校根据上级通知精神，认真开展了营养餐工程管理自查工作，现就我校实施“营养餐工程”管理情况自查报告如下。

一、认真制定了实施方案，完善了“营养餐工程”管理机制。

1、我校对于“营养餐”工作高度重视。开学初，学校认真制定了“营养餐工作实施方案”，学校教师民主投票的方式成立了教代会，由李斌担任主席，成员雷扬声、谢礼贤、缪祥军、袁玉巧。全面负责营养餐工程实施管理，负责每天的营养餐食品安全的监督与管理，进库与出库，发现问题及时纠正，落实了学生营养餐工程值日人员、库房管理人员和从业人员职责，把各个环节的安全监管责任分解落实到人。

2、建立了营养餐食品出入库管理制度、库房管理制度、用具清洗消毒制度、加工管理制度、食品留样制度、食堂人员健康管理制度、厨房卫生管理制度、卫生突发事件报告制度、食品卫生安全管理制度、学校食物中毒应急处理预案、学校防投毒措施、食堂卫生基本要求和《工程责任追究制度》等管理制度，健全了营养餐留样，出入库台账，规范了营养餐操作、加工、分发食用流程。

3、每周对营养餐工程的管理制度落实情况、食品卫生监管情况等开展自查，并对存在的问题做到了及时整改。

二、加强“营养餐工程”的过程管理。

1、学校明确了专人保管和验收人员，对采购的食品进行当场验收登记后由保管人员保管，落实了食品出入库记录和索证制度。

2、食品管理人员对所发食品留样保存一周。

3、“营养餐工程”分管人员每天营养餐时间到各班巡视、检查学生食用情况及值日教师到位情况。

4、当日营养餐成品当日用完，严禁食用隔日营养餐。

三、加强“营养餐工程”经费管理。

学校严格执行“营养餐工程”的相关规定，向学生公示营养餐品种、数量和食用学生人数。做到专帐管理，每天对营养餐实行实名制发放，并由班主任签字，每周汇集成册入档，真正做到日清，月结，配合做好上级的检查、审计工作和校务公开。

四、切实加强质量监管，严格实行责任追究。

校长为营养餐安全第一责任人，严格把好食品质量关；教代会成员做好食品安全的监督，严禁变质、腐烂、被污染、过期、没食品安检合格证的食品进入校园。凡因监管不严，让变质、腐烂、被污染、过期、没食品安检合格证的食品等不符合国家卫生安全和质量标准的食品造成食源性疾病，要追究相关人的主要责任，因管理不善或工作失职，造成集体卫生事件或造成严重后果的，当事人负主要责任，同时追究相关责任人的责任。

五、存在的问题：

1、水供应较为紧张，但基本能够开展工作。

2、因学校食堂场地有限，营养餐只能在教室里开展，食品很容易被污染。

六、整改措施：

1、重视宣传教育，增强师生食品卫生安全意识。经常利用班会、黑板报有针对性地对学生进行食品卫生宣传教育。

2、保证食品质量，尽可能让每生能吃完每日3元的营养餐。

3、加强对学生的用餐管理，按要求在教室座位上吃完后方能出教室。

自检自查报告范文篇4

为切实抓好公司二季度安全生产工作，确保生产运行安全稳定，根据浚县安全会议和公司20xx年安全生产工作安排的相关通知精神，公司领导高度重视，迅速将通知精神传到达各科室、班组，同时召开公司领导班子安全会议，安排部署公司二季度安全生产工作，落实各项安全措施，并对公司进行了安全生产大检查，现将自查状况汇报如下：

一、安全生产职责制落实状况

为明确职责，成立了以公司总经理为第一职责人，以各科室主要负责人为成员的安全生产领导小组。在工作中树立以人为本，安全第一的理念，对各科室负责人提出了管生产务必管安全，管安全务必懂生产的高层次要求。公司配备了专职安全员，并制定了适合公司特点的安全生产岗位职责制，并对安全生产职责制进行了层层分解，严格落实职责主体，真正做到了职责明确、职责到人、各司其职，确保了安全生产工作的顺利开展。

二、自查状况

（一）消防设施方面：公司市场营销科原料场、各班组消防设备齐备，有消防箱及消防标致，干粉灭火器均在有效期内。逐级落实消防安全职责制，完善应急救援预案，加强应急演练。对办公场所、生产班组等消防设施进行专项检查、整改。重点对消防设施、灭火器材、进行仔细排查，确保万无一失。在有氧气瓶、乙炔瓶的地方严禁吸烟。

（二）设备安全方面：公司组织人员重点检查压力容器和管网管道等有无使用许可证，是否经过定期检测检验。对前期巡查中发现的生产车间部分电源线外漏，未加任何防护，现已全部进行了改善。原料堆积场地电缆被来往车辆压坏或铲断，现已全部进行了更换并对其加固。对特殊操作人员是否持证上岗，设备运行状况是否良好，要严防各种设施带病运行，特殊操作人员持证上岗。

（三）公司办公室加强车辆管理方面；要求司机严格遵守城市、公路交通管理有关法律法规，加强职业道德，确保行车安全。及时纠正和严厉打击疲劳驾驶，超速超载等违法违规行为，经常对车辆安全性能进行全面检查，防止病车上路，配备好消防器材，防止自燃和火灾事故发生，保证车辆行驶安全。

三、重大危险源确定及应急状况

根据公司自身状况，透过对工作中的不安全行为，物品的不安全状态，作业环境的不安全因素等进行了风险评价，并识别出重大危险源，透过制定相应的应急预案或管理方案到达预防事故发生的目的。公司所识别出的重大危险源有：①、高处作业；②、管网爆裂；③、机械伤害；④、火灾、爆炸；⑤、洪水；⑥、施工用电。公司专职安全员，定期对水解车间、原料堆积场、配电室、罐区和锅炉工段等重点部位进行巡查，并严格遵守安全生产检查制度，每月至少进行一次大检查，在巡查或检查过程中发现的安全隐患均制定整改措施，明确整改期限，同时加强监督及检查，确保隐患整治取得实效。

公司针对重大危险源分别制定了火灾、防汛、管网爆裂等专项应急预案，预案中救援程序和救援措施完善，预案间相互协调、衔接紧密。公司对各种预案进行了培训及演练，并做到相关人员应知应会，熟练掌握。

四、存在不足

（一）（20xx年度学校师德师风自查报告）、公司部分供电线路老化，急需更换，以免夏季运行期用电负荷加重时发生火灾隐患。

（二）、公司自动锅炉改造，员工操作技能有再进一步提高，及加强自动锅炉安全操作知识培训，以保证锅炉运行正常。

（三）、部分员工安全意识和安全素质有待进一步提高，须继续采取多种形式，做好安全生产宣传工作，个性是强化生产安全、消防安全宣传工作，进一步提高公司职工的安全生产意识。

自检自查报告范文篇5

学生到学校来，既是来学习的，也是来生活的。而这种学习生活的前提是保障学生的安全。根据中心校开学安全要求。我校高度重视学校的安全工作。结合本校校园安全的状况，完成自检自查汇报如下：

一、目前学校开展安全教育及管理工作的情况

（一）强化内部安全管理全方位对师生进行安全教育。加强对师生的安全教育和培训。我校已把安全教育和培训纳入到德育教育的重要位置上来，利用早、午检及班会时间对学生进行防火、防水、防雷等安全知识的宣传，同时还利用图片展，安全教育读本，把血淋淋的事实直观地展现在学生面前，让他们认识到生命的可贵，并现场组织学生进行消防，逃生自救等方面的安全演练，这样强化了学生的安全防范意识，提高自我保护能力。增强法律意识，崇尚人格的完美。班主任老师做好家访，帮教问题的转化工作，让每个孩子在学校既成材，又成人。

（二）加强校舍安全管理。学校由专人定期对校舍进行检查。维护，维修学校的基础设施，设备，及时消除存在的各种安全隐患，并作好记录，保证师生在校内的安全。

（三）加强消防安全管理。学校根据消防法规的要求，配备了消防设施，定期对消防设施进行检查、更换。心中常记防火重于泰山。

（四）加强交通安全管理。学校加强对学生进行交通安全常识宣传教育，每次放假时的最后一节课都学生进行安全教育。并用血淋淋的事实教育学生，管住自己的行为，珍爱生命，演绎美好的人生。

（五）加强校园安全综合治理工作。与镇派出所联系经常性的到我校大门口进行巡逻，防止校外闲散人员到我校闹事或滋事。强化学校保卫力量，校内24小时有人值守，巡逻，外来办事人员到收发室内登记，并电话通知当事人，避免社会闲散人员混入我校危害师生的人身安全。同时加强走读生的管理，上自习的学生晚上在学校就餐。有事请假的学生必须持德育、班主任、门卫签字的三联条

（六）加强教学环节的安全管理学校的实验室设有严格健全的安全操作规程和实验室管理制度，学生做实验有教师指导方可操作。

（七）加强学校安全工作制度建设。根据中心校的指示，我校完善和落实了安全事故预案，责任追究制度，安全信息事故报告制度等，把安全责任落实到具体人员，将工作职责落实到各个环节。

进一步的整改措施。由于存在上述隐患，尽管学校在安全教育和管理上已经作了大量的工作，但是还需要进一步提高认识，加强整改，防患于未然。具体整改措施如下：

1、学校对学生负有安全教育、管理和保护的责任。学校应当根据不同受教育阶段、不同年龄学生的生理、心理特点和教育规律，建立健全安全管理制度。教育学生父母或者其他监护人应当依法履行监护义务，加强对学生的安全教育，配合学校做好学生的安全教育、管理和保护工作。教育学生应当遵守学校规章制度，自觉接受学校的安全教育和管理，不得从事危及自身、他人和学校安全的活动。

2、学校建立健全安全管理工作责任制，校长是学校安全的第一责任人。学校配备必要的专职或者兼职人员，负责做好安全管理的具体工作。

3、学校对学生及教职工开展安全教育，培养学生及教职工的安全意识，针对可能出现的人为伤害和自然灾害开展安全知识和安全技能培训，提高学生及教职工的自救、自护和互救能力。

4、学校和学生父母或者其他监护人密切配合，加强对学生进行心理健康教育，帮助学生克服心理压力和障碍，防止和减少学生自伤、自残、他伤事故的发生。

5、学校按照消防法律、法规的规定履行消防安全职责，实行防火责任制，配备消防设施和器材，定期组织检验、维修，确保消防设施和器材完好、有效。请公安消防部门应定期进行检查，并指导学校开展消防安全教育和应急演练。

6、学校教职工负有维护学校安全的义务。发现有危及学生人身和财物安全的行为或者有其他安全隐患的，及时制止和报告。发现学生打架斗殴、寻衅滋事，及时制止。发现学生携带的易燃易爆物品、有毒物品、管制刀具和其他危险物品，予以没收，并上缴公安机关。

7、学校每学期应当进行不少于两次的内部安全检查。对检查中发现的安全问题或者隐患，及时采取措施解决；学校不能解决的，及时报告学校主管部门，由学校主管部门予以解决。

8、鼓励学校参加学校责任保险，提倡学生父母或者其他监护人自愿为学生办理意外伤害保险。学校可以为办理保险提供方便条件，但不从中收取任何费用。

11、学校主管部门制定学校安全应急预案。学校结合学校安全管理的实际，针对可能发生的重大安全事故，制定专项应急预案，定期组织应急演练。学校发生安全事故，根据发生事故的性质，立即向事故主管部门报告，并根据现有条件和能力，及时采取措施救助受伤害学生，通知受伤害学生的父母或者其他监护人。

12、学校在课间和放学的关键时间段里，要加强巡视，确保学生安全。

自检自查报告范文篇6

为进一步落实丰台区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，护理部开展了护理质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。

一、完善制度，规范管理，提升风险管控能力。

（一）依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431-20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。

（二）规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。

通过多年的实践各项规章制度进一步完善，业务流程进一步优化，管理责任落实和管理目标实现能力显著增强。

二、规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。

（一）建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。

（二）多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2-3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。

（三）建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。

三、加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。

（一）严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。

（二）规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。

（三）加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。

四、加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。

患者安全是医疗服务的前提和基础，保证患者就医安全必须从细节管理入手，从每个服务环节做起。多年来护理部在医院护理质量管理委员会领导下，认真履行委员会职能，通过完善落实护理质量监察制度，规范人员职业行为，建全护理安全警示制度等，把控环节质量、落实和排查护理安全隐患，形成了各级护士、科室、护理部逐级负责的质量管理体系，各项规章制度、质量管理标准、考核机制运行正常，各项质量管理措施落实到位，具体工作如下。

（一）加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。

1.加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3-4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30-50人次，以保证各项护理工作落实到位。

2.在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。

3.加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。

4.加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3-4科次，每年组织护理交接班观摩考评3-4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。

5.定期组织护理夜查房每周2次。加强对非正常工作时间段护理工作质量的督导，保证夜间护理质量。

（二）规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。 严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3-4次，以保证用药安全。

（三）努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。

1.加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。

2.加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2-3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。

3.成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。

五、护理工作中存在的问题。

1、护理队伍结构还需不断优化，人员素质有待提升。

2、护理管理的信息化手段滞后。医院对护理人员动态、护理工作量报告、护理排班、护理质控以及护士长管理工作落实等方面难以实时监控。

3、在日常质控管理过程中还有制度落实不严格，细节管理不到位的现象。

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