车险人伤-诉讼一体化改革方案范文
车险人伤-诉讼一体化改革方案
纲 要
（四） 强力推行人伤案件三能三勿，探索阳光人伤案件处理模式； 9
车险人伤及诉讼改革方案
解决车险人伤案件操作流程不够顺畅的问题，解决岗位配置制约理赔服务能力问题，解决岗位操作节点及责权界限不明的问题，提升理赔服务满意程度，防控理赔诉讼风险，切实提升人伤、诉讼案件理赔效能，实现车险人伤案件降赔减损。
1、国标赔差大于≥-15 %（含诉讼）；
2、结案率≥70 %；
3、结案平均周期≤110天；
4、诉讼件数占比下降分类型人伤案均赔款下降。
各分公司依据自身保费规模、运营状况及人力费用支持能力，在如下配置规则内适当配置相应岗位。
（1）人伤案件工作日均1.5个案件量配置1个人伤调查岗位；
（2）三级机构保费量1500-2000万规模，可配置1个人伤调查岗位；
（3）诉讼案件工作量月均达到6个以上，即可配置专职诉讼岗，各机构结合实际情况及流程模式配置。
省份型公司、城市型公司及偏远地域公司可依据外部环境、所属机构设置情况，选择以下几种方式实施人伤作业模式。
（1）全流程负责制作业模式
服务四级机构的查勘岗（或协查员）在上一级专业岗位（人伤调查岗或诉讼岗）的指导下，实施人伤查勘、人伤调查和诉讼任务；
（2）人伤诉讼一体化作业模式
适用于未设专职诉讼岗的三级机构，人伤调查员实施人伤调查和诉讼任务。
（3）专业分工负责作业模式
适用于已设专职诉讼岗的三级机构，查勘岗、人伤调查岗、诉讼岗各自负责本职任务。
（1）人伤调查作业指导
查勘岗进行的人伤调查项目，由人伤调查岗或由分公司人伤管理岗负责专业指导。
（2）诉讼案件指导
查勘岗或人伤调查岗进行的诉讼作业项目，由诉讼管理岗负责专业指导。
（3）“三能三勿”协谈指导
查勘岗或人伤调查岗进行的人伤“三能三勿”协谈作业项目，由已经授信的“三能三勿”指导人负责专业指导。
（1）车险人伤案件首次查勘环节由查勘岗负责操作。车险涉及人伤的所有案件，查勘岗须前往事故现场进行查勘，并拍摄人伤影像资料。如抵达现场时伤者已送救治医院未能见到伤者的，须尽快前往救治医院进行伤者的补充查勘。
人伤查勘过程须勘验或了解核实事故中伤、亡人员的数量、损害程度、急救情况等项基本信息，并对现场及伤者进行拍照，撰写《查勘报告》，查勘完毕后48小时内把查勘影像资料、信息录入人伤平台。
（2）在车险人伤案件查勘环节，对于符合人伤闪赔条件的由查勘岗负责操作至人伤闪赔定损录入。
（3）门诊类案件（仅进行门诊治疗，无需门诊留观的情形）由查勘岗负责人伤调查至定损录入。查勘岗配置人伤闪赔平台，在该平台操作实施定损。
（1）住院、死亡类案件等疑难案件由人伤调查岗负责后续跟进调查或指导查勘岗实施操作，各机构依据查勘队伍技能情况酌定。
（2） 在车险人伤调查环节，须依据伤情适时介入协谈促成调解，并将调解意向及拟定调解方案提交“三能三勿”指导人，依据指导人意见协同被保险人与受害人方面进行协谈调解，并签订调解协议。
3.车险人伤闪赔
伤者在现场，并且伤情符合闪赔条件的，查勘岗依据《人伤闪赔损
失数据库》中规定的医疗费用及误工标准，开展人伤损失现场调解。并将拟调解方案与人伤调查岗进行沟通，经人伤调查岗确认后，实施现场调解。
明确诉讼案件管理权责，顺畅处理流程提升处理效率，调动应诉人员积极性，激励诉讼案件降赔减损。
（1）诉讼管理定案权
依据机构“红黄蓝”差异化授予诉讼定案权，按诉讼金额分为30万、50万和无金额限制三类。超分公司诉讼岗位定案权限的，在系统诉讼平台内提交总公司诉讼管理岗节点确认；定案权限依据各分公司“红黄蓝”结果每季度调整一次。
（2）诉讼调解处理权
允许分公司诉讼管理岗根据各三级机构应诉（诉讼岗、人伤调查管理岗、查勘岗）人员责任心、专业技能等综合情况，授予紧急诉讼案件庭上调解权限。
该调解权适用于诉讼案件庭上调解；
‚权限金额为5万元以内，由分公司自定后报备；
（1）运用自诉与外聘相结合的应诉方式
根据三级机构应诉人员技能、掌握的第三方法律服务资源情况，以诉讼降赔为目标，选择适当的应诉方式。
分公司理赔部指导各三级机构选聘法律资源丰富的律师事务所及律师开展合作，分公司诉讼管理岗就合作协议条款、代理方式等出具专业意见，合作协议经KOA上报总公司审定后实施。确定律师代理方式应遵循以下原则：
①严格控制固定费用代理方式。
②疑难案件、二审、再审案件外聘律师处理的，采用纯风险代理，代理费比例不高于降赔金额的30%。
③外聘律师代理质量评价不达标的，一年内不得继续聘用。
（2）各类型案件建议应诉方式
保险合同纠纷案件
涉及存有投保单无签字或代签字情形的，应以自诉、调解方式为主。投保单签字真实有效，能够初步确认履行条款告知义务的，以外聘风险代理方式为主。
‚侵权纠纷案件
仅涉及赔偿标准争议，原告证据充分或证据存在瑕疵的，应诉以自诉、调解为主。涉及划分事故责任争议、保险责任争议的，以外聘风险代理方式为主。
ƒ单交强险案件
保险责任无争议，且三者损失按最低标准计算仍超限额，因三者之间或三者与被保险人之间无法就赔偿问题达成一致而涉诉的，可将赔款直接支付法院，要求原告撤回对我司起诉，有效缩短结案周期。或者与三者当庭达成调解协议，有效减损。
④纯车物损案件
保险责任无争议，原告提供单方委托的损失鉴定报告的，我司需申请重新鉴定；具备条件的，可在举证期限内提交公估报告，以调解处理为主。
⑤人伤标准争议案件
涉及伤残等级争议的，应与人伤赔案岗或是当地伤残合作鉴定机构进行沟通确认，涉及城农标准适用差异的，尤其是仅有居住证明或者仅有工作证明有按照城镇计算判决风险的，必须走访工作或者居住所在地，并提供调查现场影像资料。
（3）第三方作业质量监督评价机制
外聘律师处理诉讼案件的，分公司理赔部需同步建立外聘诉讼案件台账，需包含律师姓名、律所名称、法律服务费金额、降赔金额、总体评价等信息。
外聘律师处理诉讼案件的，分公司理赔部需建立外聘诉讼案件质量监督评价机制。分公司理赔部每季度出具《外聘诉讼案件处理质量报告》，对各三级机构外聘规模及方式、外聘案件处理质量、减损降赔等方面进行总结，为未来的律师选聘及代理方式选择等决策提供依据。
（4）诉讼经费支持
为支持机构改善外部法律环境，法律维护费用可以列支日常理赔费用，该项费用仅用于维护当地司法关系。
给予外部有降赔贡献人员奖励。外部机构及人员参与配合并做出重大贡献，促使诉讼案件降赔减损的，可依据打假奖励办法规定，按打假案件外部奖励流程申报，对做出贡献的外部人员给予奖励。
（1）一审程序
接收传票，搜集投保及理赔单证，总结争议焦点，应诉方式及是否外聘律师等项提交诉讼申请。
应诉人员根据应诉分公司诉讼管理岗指导方案出庭应诉。
分公司诉讼管理岗出具的指导方案应包括但不限于：答辩要点提示、法律依据指引，调查取证指令、应诉方式、调解金额上限等项形成完整应诉指导方案。
在庭前和诉中，一审判决书或裁定书送达后，全流程中推进调解。
接收判决书、裁定书，由分公司诉讼管理岗确认是否上诉。判决合理的，诉讼定案；不合理的，要求上诉。
（2）二审程序
应诉人员给出是否上诉的初步意见。
分公司诉讼管理岗结合案情和当地法律环境，确认上诉的，逐项写明一审判决存在的问题、上诉的法律依据，并下达调查取证指令。
根据案件难度，分公司诉讼管理岗确认二审是否外聘。
应诉人员上传上诉状，分公司诉讼管理岗给出进一步修改意见，定稿后申请用印，提交法院。
二审诉讼全流程推动调解。
接收判决书后，分公司诉讼管理岗确认定案或申请再审。
（3）调解方案
调解案件调解需各岗位人员在相应权限内实施。按下列流程确定调解金额：
应诉人员根据初步协谈情况确定调解金额，包括赔偿项目、计算标准及金额，在诉讼平台提交审核。
分公司诉讼管理岗根据案情，对合理的调解项目予以确认，对不合理的项目或未明显减损项目，给出指导调解金额，并给出整案调解金额总额。需要会商的诉讼调解案件，以理赔总会商确认的调解金额为准。
应诉人员实施调解过程中，遇情况变化需在指导调解金额以上调解的，经分公司诉讼管理岗确认后，可以调整调解金额数额。
应诉人员经分公司诉讼管理岗授权，具紧急案件庭上调解权限的，可在权限内出具调解金额，实施调解。
对人伤自诉案件做出降赔贡献的应诉人员进行奖励，每月度计算发放减诉胜诉奖金。
计算公式：
减诉胜诉奖励金额=（国标数据库金额-结案金额）*N%
“N”为各机构根据本机构实际情况制定的自定义值。
1、建立专业的三能三勿实施团队
各分公司成立三能三勿作业团队，由分公司人伤赔案岗负责推动实施，核心工作是以将客户请进来调解为工作主线，以走出去协助调解为重心的人伤调处作业团队。
分公司可对机构被授信人员进行二次分配。
2、精细化三能三勿实施标准
三能三勿实施核心为以能快勿慢为指导原则，通过住院必要性、病情稳定性、院后调解及时性三个关键环节的及时介入，最大程度上运用三能三勿快速调处人伤案件，实施标准如下：
案件类型 | 伤情类型 | 实施要领 | 实施等级 |
门诊 | 门诊检查后伤情轻微，无需继续治疗或者存在住院治疗扩大损失风险的。 | 快速介入调解，防止住院扩大治疗，调解标准低于损失预判，明显低于国标； | 优 |
快速调解不成功，伤者恶意索赔的，就争议部分进行磋商，最终按照国标快速处理。 | 中 | ||
住院 | 一般多发软组织伤、闭合性骨折类、头面部外伤等不涉及手术内固定、修补术，住院观察、抗炎治疗的。 | 自诊断明确、病情稳定之日起，快速组织双方调解，实施能包干勿住院，低于国标调处，防止长期治疗，扩大风险。 | 优 |
伤者出院，我司参与、组织双方调解，实施能快勿慢，调解标准低于国标。 | 良 | ||
需要手术治疗，如清创缝合、外固定等治疗，不涉及评残风险的。 | 自手术治疗后病情稳定，家中修养即可治愈的，快速介入组织调解，通过适当的后续治疗、误工等让步，实施能包干勿住院，达到总体减损低于国标的目的，防止过度治疗造成损失扩大。 | 优 | |
伤者出院，我司参与、组织双方调解，实施能快勿慢，调解标准低于国标。 | 良 | ||
伤残 | 非手术治疗可明确致残或者手术后可能致残的。 | 自伤情稳定之日起快速组织双方调解，无需等待鉴定报告，运用能快勿慢快速处理，避免长期等待造成的误工、护理等费用增加，低于国标标准处理。 | 优 |
形成鉴定报告，介入、参与组织调解，调解标准低于鉴定结论，低于国标。 | 良 | ||
死亡 | 受害人当场死亡或者经抢救无效死亡的。 | 对受害人家庭成员、居住、工作信息调查走访后，介入、参与组织调解，通过有些的协调谈判工作，降低精神抚慰金、抚养费、事故责任比例扩大等风险，同时防止诉讼风险。 | 优 |
诉讼 | 存在高诉讼风险的 | 通过有效协谈化解起诉风险，调解结果低于国标及判决结果。 | 优 |
通过有效协谈化解起诉风险，调解结果高于国标但低于判决。 | 良 | ||
已经发生诉讼的 | 诉前进行走访，调查核实证据，与原告进行庭前或庭上调解，调解结果低于国标。 | 优 | |
无调查走访的庭上调解、二审、再审，不属于三能三勿中的能调解勿诉讼。 | - |
3、探索实施“三能三勿”多种操作方式
（1）将伤者方直接纳入调解服务对象
实行车险人伤慰问服务，采取住院人伤送慰问卡措施，积极与伤者方面建立融洽关系，避免形成利益矛盾，防范诉讼风险，积极促成协谈降赔。
A. 服务范围：住院类车险人伤案件；
B. 实施时间：在伤情稳定初期及时入院探视伤者；
C. 服务项目：送慰问卡（模板见附件）。
（2）大力开展与第三方合作调处机制
在国家及保监会的推动下，目前社会上出现越来越多的交通事故调处中心、调解委员会、仲裁机构等，各机构可依据当地环境与调解主体深入建立合作关系，尤其是大案参与调解，避免调解不当造成我司二次定损争议或者诉讼风险。
（3）第三方经费支持
为支持机构加强与调解第三方合作关系，维护费用可以列支日常理赔费用。（合作对象包括不限于：交警队、人民调解委员会、仲裁部门、律师事务所、司法鉴定所等）
给予外部有降赔贡献人员奖励。外部机构及人员参与配合并做出重大贡献，促使案件调解降赔减损的（包括部分减损或者全部减损），可依据打假奖励办法规定，按打假案件外部奖励流程申报，对做出贡献的内、外部人员给予奖励。
3、三能三勿审核流程
三能三勿审核以从人授信审核为原则，审核范围如下：
（1）被授信人员可审核所在机构及省内其他三级机构，由分公司自行匹配。
（2）未授信机构可由分公司或者省内其他授信人员审核确认。
（3）超出分公司权限案件，由总公司被授信人员审核。
1、各机构根据实际情况制定以下方案措施：
《***分公司人伤诉讼挤压水分奖励方案》；
《***分公司人伤诉讼一体化作业模式》；
《***分公司“三能三勿”落实方案》。
2、各机构根据本改革方案实施原则，结合自身实际人员配置、架构、管理特点等制定切实可行的本地化方案细则。方案必须涵盖改革目标达成分解、方案落地效果责任人、实施细则。
改革方案统一于2019年1月1日正式全国范围内实施。
总公司客户理赔部
二〇一八年十二月十八日
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