省级公费医疗转诊转院协议书范文

第一篇：省级公费医疗转诊转院协议书

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：

年月日

享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

年月日年月日

第二篇：基本医疗保险转诊转院规定

基本医疗保险转诊转院规定：

1、二、三级医疗保险定点医疗机构，根据病情需要可以办理转诊转院手续。

2、医疗保险参保人员转诊必须转往医疗保险定点医疗机构就诊，不得转往非医保定点医疗机构就诊。

3、医疗保险参保人员可以直接到自已选定的二、三级医院及定点中医及专科医院就诊，不需要办理转诊。参保人员如发生以下情况需办理转诊转院手续：

（1）因病情需要转往参保人员未选定的二、三级定点医疗机构就医；

（2）参保人员在我院住院期间病情需要转往其他定点医疗机构连续住院时（不另收起付线）。

4、转诊时须由科主任或副主任医师以上的医师填写全市统一的《北京市医疗保险转诊单》，医院医疗保险办公室盖章核准后方可办理转诊手续。

5、《北京市医疗保险转诊单》由转诊医生逐项填写齐全，一式两联。

6、海淀区公务员医疗补助人员因病情需要转诊转院，除需在转诊医院盖章后，同时应到海淀区医疗保险办公室盖章核准后方可到接诊医院就诊。（在海淀区内各定点医疗机构就诊时的医疗费用采取记帐方式，不能发生现金）

7、对于外院转来的医疗保险参保人员应严格执行医疗保险管理的各项规定，使用“北京市医疗保险专用处方”、“住院费用结算单”。做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。

二、公费医疗转诊转院规定：

1、享受公费医疗人员，因我院条件限制，需转往上级医院或专科医院就诊时，须由科主任或副主任医师以上人员填写全市统一的《北京市公费医疗转诊单》，医疗保险办公室盖章核准后方可就诊。

2、《北京市公费医疗转诊单》一式三联。其中a联、b联由转诊医生逐项填写清楚，c联由接诊医院填写。

3、对于外院转来的公费医疗人员严格按照公费医疗管理的有关规定执行，使用“北京市公费医疗专用处方”、“住院费用结算单”，做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。

4、急诊转诊：对符合急诊范围并有治疗需要的患者，我院给予办理急诊转诊证明，应注明转诊目地、转诊期限及转往医院名称、经治医生签字，盖公费医疗转章后生效。

第三篇：新型农村合作医疗转诊转院管理办法

xx市新型农村合作医疗转诊转院管理办法

第一条为规范我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）市外转诊转院管理，合理分流病人，方便参合居民就医和报销，合理控制外转医疗费用的支出，特制订本管理办法；

第二条参合农村居民患病在本市内各定点医疗机构转院诊治不需办理转诊手续；

第三条参合农村居民患病需转至市外医疗机构住院治疗的，应符合下列条件：

（一）就诊医院原则上为三级以上公立医院；

（二） 参合患者在本市定点医疗机构不能确诊的或者本市医疗机构确诊后无条件治疗需要转市外医疗机构治疗的；

（三） 因务工、上学等其他原因在外地居住期间患病住院的；

第四条 需转市外医疗机构治疗的患者，经市级定点医疗机构管床医师、科室主任、主管副院长签字盖章，报合管中心审核，方可办理转诊手续，否则不予报销医疗费用；

第五条市合管中心和市级定点医疗机构在办理转诊手续时要充分尊重患者及其家属的意愿，不得强行指定医疗机构。患者及其家属选择的医疗机构不符合规定的，需告知并拒绝为其办理转诊手续；

第六条在外地务工、上学、居住的参合居民因急危重症等原因不能进行正常转诊的，可先住院治疗，在入院后三个工作日内由家属或代理人持患者的身份证、户口本、合作医疗证以及就诊医疗机构开具的诊断证明书、务工单位开具的证明信或居住证明回新农合管理中心办理转诊手续，否则不予报销医疗费用；

第七条患者在出院后15日内，持《转诊转院审批表》、《合作医疗证》、户口本和身份证的原件及复印件、村委会证明、就诊医疗机构诊断证明、财政监制的收费票据、加盖就诊医疗机构公章的医疗费用明细清单和全部病历复印件到市新农合管理中心办理审核报销手续。

第四篇：呼图壁县新型农牧区合作医疗转诊转院通知书

呼图壁县新型农牧区合作医疗转诊转院通知书

no:652323201400

□地州市级定点医疗机构（2家）： 首选

备选

□自治区级定点医疗机构（2家）：首选

备选

兹有昌吉州呼图壁县乡（镇）村参合农牧民（男、女）民族，年龄岁（□一般农户□贫困户□五保户□农村居民最低生活保障户），身份证号：合作医疗证号：因由我县转往贵院，请予以接洽为盼。

参合患者联 系 人：

参合患者联系电话：（区号：0994）

√同意，已登记备案

□ 其他（请具体说明）：

呼图壁县新型农牧区合作医疗管理中心

联系电话： 0994--4500456

经办人：

2014年月日（盖章）

各级新型农牧区合作医疗定点医疗机构接诊意见：

1、接诊情况：□已接诊 □条件限制，无法接诊（具体理由：）

2、手续情况：□齐全□特殊和（或）危重情况，暂不齐全，规定时间补交

3、优惠情况：□享受优惠政策□不享受优惠政策

4、转诊情况： □不继续转诊转院□条件有限，继续转诊转院（建议转院：）

（盖章）

年月日

转诊、转院出院后结报所需材料：

（1）合作医疗证；（2）身份证或户口本复印件原件；（3）出院小结（4）疾病诊断证明书；

（5）住院病案首页（需加盖所就诊医院公章）；（6）医药费用清单汇总；（7）住院费用结算统一票据（发票）；（8）转诊转院通知书；（9）独生子女证或光荣证复印件（指特定人群）（10）计划生育部门证明（或生育服务证、准生证）复印件（限生育者）；（11）患者的农信银行卡（限本县）。

第五篇：锦州市关于城镇职工转诊转院及异地医疗的有关规定

锦州市关于城镇职工转诊转院及异地医疗的有关规定

第五章 转诊转院

第二十三条 首诊定点医疗机构符合下列情况可转诊转院。

（一）院内、院外会诊不能确诊或治疗的疾病；

（二）本院无条件开展治疗的疾病；

（三）危、急、重病人有必要转院抢救的疾病；

（四）甲类传染病、精神病、肺结核等需专科医院治疗的疾病。第二十四条 转诊、转院前实行会诊制度。经会诊确认需市内转院的，须在收治住院3－7个工作日内由主治医师填写《基本医疗保险市内转诊转院意见书》科主任签署意见，院医疗保险管理办公室同意，由主管院长审核并报市医疗保险经办机构批准。转入医院凭《意见书》接诊。诊治《病种标准》内疾病的，转出医院按该病种未愈标准结算医疗费用；诊治《病种目录》内疾病的，按医疗保险经办机构审核的费用结算。转入医院医疗费用的结算按相关规定执行。

第二十五条 定点医院因限于技术和设备条件而不能诊治的疾病可按有关规定作如下处理：

（一）及时为参保人员办理转诊、转院手续；

（二）外请专家会诊解决（此项限于技术条件而不能诊治的）

（三）转往本市高等级医院进行有关技术检查（此项限于因设备条件而不能诊断的）

第二十六条 需向异地转诊转院的必须是本市定点医疗机构不能确诊或治疗的疾病。经本市三级甲等医院或市级专科定点医院专家会

诊，能外请异地专家会诊解决的不予转诊。如确需转往异地时，由主治医师以上医生填写《基本医疗保险异地转诊报告书》附专家会诊意见，由医院医疗保险管理办公室等记，主管院长审核，报市医疗保险经办机构批准，方可转往异地医疗保险定点医院或公立医院。

第二十七条 经批准，参保人员转往异地医疗时，诊治《病种标准》内疾病的，按《病种标准》上浮20％结算医疗费用；按服务项目结算的，10000元以内的，按规定结算，10000元到20140元的，由转出医疗机构承担20％，其余按规定结算。转往异地发生的医疗费转出医院可根据有关规定设定上限，医疗费先由参保人个人垫付。参保人出院后（或异地诊疗结束后）必须要求院方出具医疗费明细单、疾病诊断单、住院病历、医嘱复印件及有效费用报销单据。由转出医院结算，超出上限部分由参保人个人支付。起付标准的计算，转外前已住院的，补足差额部分；未住院的，按1000元收取。年度内两次及两次以上转外就医的，起付标准及住院费用定额均单独计算。

第六章 异地医疗

第二十八条 异地医疗包括：本市辖区外安置居住（指户口迁入当地）的退休人员在居住地就医的；长期驻外地工作的职工在驻地就医的；因公出差人员在外出期间患危、急病就医的；退休人员在外地居住一年以上的。

第二十九条 异地安置退休人员和长期驻外地工作人员，其所在单位须将人员名单报医疗保险经办机构备案，单独管理。参保人员应选定当地一所医疗保险定点医院（或公立医院）经市医疗保险经办机

构备案后可作为本人定点医疗机构。在定点医疗机构发生的住院医疗费，按本市同等级医疗机构标准执行（即按单病种结算执行病种标准；按服务项目结算执行全市平均医疗费），定点医院一经选定，一年内不予变动，一年后需要变动的，需提前一个月经用人单位报告医疗保险经办机构。在非定点医疗机构就医或自行更换定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金不予支付医疗费用。

第三十条 因公出差人员因危、急病在外地医院住院的，凭单位和医疗机构急诊证明及有效报销凭证，只能审核报销其中一所公立医院的医疗费，且待病情稳定后，转回市内定点医疗机构。

第三十一条 退休人员在外地长期居住（一年以上）的，由退休人员本人提出书面申请，并提供投靠地子女（无子女者，为直系亲属）的户口证明和身份证明，经所在单位审核，填写《退休人员长期居住外地医疗保险申请表》，经医疗保险经办机构批准方可按异地安置退休人员办法就医。

第三十二条 异地医疗的医疗费先由个人垫付。凭定点医疗机构开具的住院费用明细单、住院疾病诊断书、住院病历及医嘱单复印件、门诊处方复写单及报销单据到市医疗保险经办机构按有关规定审核结算。同时，不予结算本市发生的任何医疗费。