个案护理范文范文

一、患者资料

XX，女，69岁，新疆医科大学第一附属医院肾病科门诊就诊。门诊卡号0057813813，就诊日期：2020年11月10日。

二、病史介绍

主诉：发现血肌酐升高2年余，全身瘙痒4月。患者自述于两年余前无明显诱因发现血肌酐升高，就诊于当地医院后考虑为“慢性肾衰竭”，并给予规律血液透析治疗，后患者病情有所好转。患者定期复查，及时调整治疗方案。4月前患者无明显诱因出现全身瘙痒，患者为进一步诊治就诊于我院。

三、相关检查

（一）、电解质离子四项+钙磷四项组合 钾 6.72

（二）、护理问题：营养失调 低于肌体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关

护理措施：1、饮食护理：优质低蛋白和充足热量

2、饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施

3、观察营养状况： 定时测量体重，监测有关营养指标的变化，如血清白蛋白、电解质、血红蛋白

护理目标：患者能保证足够的营养摄入

（三）、护理问题：有皮肤完整性受损的危险 与瘙痒、机体抵抗力下降有关

护理措施：1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染、脱屑等。

2、皮肤护理：嘱患者避免着紧身衣裤，穿着宽松棉质衣服，勤更换；嘱患者床铺要每天清扫，达到清洁无渣；嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位；嘱患者洗澡时勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤；认真观察评估患者皮肤有无红肿、压痛、破损及化脓。

3、积极遵照医嘱服用磷结合剂碳酸镧，尽快降磷，减轻皮肤瘙痒症状。

护理目标：患者皮肤完整。

（四）、护理问题：活动无耐力 与心血管并发症，贫血，水、电解质和酸碱平衡失调有关

护理措施：1、评估活动的耐受情况：评估患者活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕等，以指导患者控制活动量。

2、休息与活动指导：保证充分的休息。鼓励患者适当活动，如室内散步，在力所能及的情况下自理生活等。但应避免受凉和劳累，活动时应有人陪伴，一旦出现心慌、气促等症状应立即停止。下床时动作要缓慢，避免低头的动作。

3、遵医嘱使用促红细胞生成素，提高血红蛋白含量。

4、将患者日常所需的物品置于患者容易存放的位置。

护理目标：患者自述耐力增加。

（五）、护理问题：有感染的危险 与机体免疫功能低下、透析有关

护理措施：1、观察感染的征象，如按时监测患者有无体温升高，寒战、疲劳、食欲下降、咳嗽咳痰、白细胞升高。准确留取各种血尿标本。

2、预防感染：房间定时通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生。告知患者尽量避免到公共场所。注意保暖防止呼吸道感染。

护理目标：患者体温正常，未发生感染。

六、健康教育

1、血液透析患者总的饮食原则为：高热量、优质蛋白、低钠、低钾、低磷饮食，维持水出入平衡，并补充适量维生素。

2、每周透析3次的患者，蛋白质的摄入量为1.2-1.5g/kg.d。蛋白质的种类以动物蛋白为主，如牛奶、蛋清、瘦肉、鱼等。

3、每日食盐摄入量限制在2-3g/d。

4、限制钾、磷的摄入：慎用高钾的食物，如蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜、榨菜、以及香蕉橘子等。磷的摄入限制在800-1000mg/d。避免食用含磷高的食物，如蛋黄、全麦面包、内脏类，干豆类，硬核果类、奶粉、乳酪、巧克力。各种零食的食品添加剂磷含量高，不可使用。选用磷/蛋白质比值高的食物。避免使用汤汁。

5、维持水出入平衡：两次透析期间体重增长不超过干体重的5%为宜。每日进水量为前一日尿量加500ml。

5、指导患者正确服用各种药物。

6、教会患者自我监测动静脉内瘘的功能。