医疗文书管理制度范文

医学证明文件类医疗文书（以下简称医疗文书）是证明病人就诊过程及诊疗意见等的文字凭据，是病人考勤、工伤、诊断、肇事赔偿、司法鉴定以及各类保险报销的重要凭据。根据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》等文件要求，结合本单位具体情况，现对医疗文书管理作以下规定:

一、在本院注册的执业医师，有资格为病人开具医疗文书，医师不得出具与自己执业范围无关的证明文书。

二、医师必须亲自诊查病人后方可出具，填写诊断证明要慎重、客观、认真、负责，不能单凭病人简单主诉，而不以科学检查为依据，或因人情关系利用职权滥开医疗文书，更不允许出具虚假医疗文书。医疗文书只证明病人疾病诊断、医疗建议包括是否需要病休以及具体病休时间，不得出现如疗养、免夜班等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其它处理意见。

三、原则上规定出具医疗文书必须由首诊医师书写。

四、医师开具的诊断证明书、休(病)假证明等医疗文书，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章(特殊情况见下一条规定)。病休的时间根据病情而定，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，癌症、骨折及某些传染病、如肝炎等不超过1个月。

五、对事后的医疗文书，一般不予补办。确有特殊情况的，要以事实为依据，核实后并经院领导批准才能补办，补办落款日期必须书写为补办当日日期，同时注明“补办”二字。

六、医疗文书由临床科主任负责领取、保管、登记，使用后剩余副本上交医务科保管。

七、下列情况须接到有关部门介绍信，经主管院长审查，指定专人办理，方可盖章生效:

1、凡涉及司法办案需要，应有公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信;

2、因病退休、伤害、保险索赔、建议疗养、变更工作、外地治疗等，应有有关部门的介绍信。

八、医疗文书一般交本人带回，特殊情况由医院转交患者单位。

九、对学术上有争议的诊断，需开医疗文书的，应由医院组织专家会诊，经讨论后，慎重开出。

十、凡涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以法医部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。

十一、我院不作劳动能力及伤残程度鉴定。工伤、残疾鉴定应介绍至劳动保障部门，职业病诊断应介绍至职业病防治机构。

十二、医生开具的医疗文书在加盖"溧阳市别桥镇卫生院医疗专用章”后生效，“溧阳市别桥镇卫生院医疗专用章”由医务科保管，医务科负责审核，对不符合规定的医疗文书给予扣留并及时上报院领导。

十三、填写医疗文书时要求诊断明确，字迹清晰，不能缺项、漏项，不得随意涂改。医疗文书开具日期应与门(急)诊病历及出院记录相符。

十四、凡不负责任违反上述规定乱开医疗文书或提供伪证或出具虚假医学诊断证明书的医务人员，一经查出，一律严惩，责任自负。